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从实际病例说说问诊
（学罢中医诊断，很多同学感觉大非良好。仅试卷考试成绩就不容乐观，若付诸临床，或更是思路混乱，决断全无，不知问何，亦不知何问也！究其缘由，盖读书不熟，临证亦寡矣！此引一文，结合临床谈问诊，甚佳。谨以之与诸同道共享。）
我们一起来看一个三叉神经痛的病例，这病人在入院的第二天，管床的医师请我查房，带着同学走进病房的时候。患者正在发作，痛得正在嚎陶太哭，以右手压在颔部，泪流满面。管床的医生告诉我，这病人患三叉神经痛已经十余年了，在西医院诊治，常期予卡马西平等抗癫痫药物治疗，由于副作用大，不能正常的服药，病情一直没很好的控制，近期发作频繁，每日都要发作。三天前在湘雅医院再诊，予某种药物出现呕吐，不能耐受来我院就诊被收治入院。病人长期服用西药无效，把希望寄托于中医。
病人痛苦不堪，这时候采集病史是不行的了，告诉管床的医师，先予强痛定镇痛，等痛疼缓解了后再行查房。
走出病房我向同学提出了第一个问题，从中医角度说这病人当属头痛，那么头痛的诊治最重要的第一点是什么？为什么我提这个问题，因为明白了这点，才能做到对此病人正确入手采集病史非常重要，有同学回答是分经辨证，老师在课堂上说过：太阳头痛用羌活、阳明头痛用白芷……等等。这种回答其实没有把握中医治疗头痛的纲要，也可以说对《中医内科学》头痛一章的学习没能很好的掌握。对于头痛的诊治最重要的是首先要把握外感和内伤，为什么？外感头痛无非风、寒、暑、湿、燥、火为患，其病程短，多有表证伴随，如何区别，当根据六淫致病的特点加以问诊做到区别。内伤头痛则不一样，有虚实之分，有脏腑分经之不同，病程很长，其问诊的要点又有不同。
病人头痛缓解了，我们重新走入病房，来到病人的旁边，在开始问诊前，我先问此学生此病人是外感还是内伤头痛。对于中医的教学我喜欢结合具体病例对学生循循诱导，让他们在无意中建立中医的思维。
有学生答属内伤头痛，病程十年，那能见到十年的外感头痛呢？
既然是三叉神经痛，那么我们就要问疼痛的部位、性质、持续的时间、发作缓解的因素。
病人说头痛是十余年前开始的，每次发作开始，都出现右则下牙痛，然后右则额部、颧部剧痛，如刀割，如火燎。于是我请患者以手指出最痛的几个点，患者指出目内眦、鼻外到鼻翼、下颌颊车几个部位。接下来病人告诉我说发作很频繁、常在洗脸的时候诱发等等。
切切病人的脉象，我打断病人的话，接着问你是否有便秘的习惯，患者就说大便一直难解，干结如羊屎，只要二天不解大便，则头痛必发。
我的问诊按照中医的十问歌顺序来说，发生了很大的跳跃，有同学没明白就问为什么老师：“你怎么知道患者大便不好？”呵呵，我说不是我知道，而是患者告诉我的，我只是加以论证一下。为什么？
请大家也想一想再向下看，
我是怎么推测出来的呢？
我们来一起复习一下阳明经明的循行路线。《灵枢•经脉》篇载：“大肠手阳明之脉……其支者,从缺盆上颈、贯颊、入下齿中,还出挟口,交人中.左之右,右之左,上挟鼻孔”。“足阳明胃经之脉……起于目内眦，下循鼻外…入上齿中，环唇，下交承浆，却循颐后下廉，出大迎，循颊车，上耳前，过客主人，循发际，至额颅；”。患者每发先出现而牙痛，而后面部疼痛，以目内眦、鼻外、颊车部位为甚，由此我们就可以明白，患者的病症集中在阳明大肠与胃经，六腑以通为用，胃主承降，大肠下传糟粕，以通为顺，结合患者脉大而搏指，断定患者阳明热甚，腑气不通。呵呵，至此我相信大家就会明白我为何有此一问了。
在临床上我们要善于运用我们所学的中医理论去分析病人的症结，寻找疾病发生的关键，只有找到这点我们才能对于疑难杂症的治疗做到有的放矢。
单就大便不通还不行，我们必需进一步的寻找佐证，看看患者的疼痛发生是否具有热象的特点？于是我就问患者，疼痛的时候如果用热毛巾捂捂你会有什么感觉，患者就说，每疼发作面如火烧，必以冷水浸毛巾捂面才行。
在《中医诊断学》里有个十问歌。出自明医家张景岳之手：“一问疼痛二问汗,三问饮食四问便,五问头身六腹胸,七聋八渴皆当见,九问旧病十问因,再问用药参机变,妇女尤必问月经,崩漏带产皆可辩.再寄片语告小儿,天花麻疹全占验。”第一句就是问寒热，这问寒热不仅适用于外感病、温病、内伤病，对于局部的病变也要问到。如何问，问发病时局部施以冷、热物的感受。
临床上有时候我们常常感到无证可辨，真的是无证可辨吗？我看不是，是我们问诊不到位。作为国家执考的考官，我发现我们中医的望闻问切是基本要领已经非常淡化，在15分的临床采集病史题的答案中，几乎体现的都是西医诊病的要点，而根据十问歌采集病史的分值只占2分，考生们也很少有人记起这2分的内容来。就是记起来了也只是对考官说一句，还要结合中医的十问歌进行问诊，真要再考下去，几乎没几个考生能说出具体的问法来。
中医教育之失败由此可见一斑!
此是闲话，言归正传，结合患者口干、口苦、舌质红，苔薄黄，诊断为阳明热甚，循经上扰所致。方以清胃散加白芷、蜈蚣、全蝎熄风止痛，制大黄通腑泻浊。服方第一剂，患者便通，感全身轻松，面部疼痛发作一次，持有时间极短，且很轻微，可以说方药基本上合乎病机。
就面部六经分经而治头痛来说，只是对使用药的归经经起指导作用，但每一经的头痛都有寒热虚实之不同，临床当四诊合参以断之。——摘自道少斋主人《新道少斋医药讲稿》。
（学罢中医诊断，很多同学感觉大非良好。仅试卷考试成绩就不容乐观，若付诸临床，或更是思路混乱，决断全无，不知问何，亦不知何问也！究其缘由，盖读书不熟，临证亦寡矣！此引一文，结合临床谈问诊，甚佳。谨以之与诸同道共享。）
我们一起来看一个三叉神经痛的病例，这病人在入院的第二天，管床的医师请我查房，带着同学走进病房的时候。患者正在发作，痛得正在嚎陶太哭，以右手压在颔部，泪流满面。管床的医生告诉我，这病人患三叉神经痛已经十余年了，在西医院诊治，常期予卡马西平等抗癫痫药物治疗，由于副作用大，不能正常的服药，病情一直没很好的控制，近期发作频繁，每日都要发作。三天前在湘雅医院再诊，予某种药物出现呕吐，不能耐受来我院就诊被收治入院。病人长期服用西药无效，把希望寄托于中医。
病人痛苦不堪，这时候采集病史是不行的了，告诉管床的医师，先予强痛定镇痛，等痛疼缓解了后再行查房。
走出病房我向同学提出了第一个问题，从中医角度说这病人当属头痛，那么头痛的诊治最重要的第一点是什么？为什么我提这个问题，因为明白了这点，才能做到对此病人正确入手采集病史非常重要，有同学回答是分经辨证，老师在课堂上说过：太阳头痛用羌活、阳明头痛用白芷……等等。这种回答其实没有把握中医治疗头痛的纲要，也可以说对《中医内科学》头痛一章的学习没能很好的掌握。对于头痛的诊治最重要的是首先要把握外感和内伤，为什么？外感头痛无非风、寒、暑、湿、燥、火为患，其病程短，多有表证伴随，如何区别，当根据六淫致病的特点加以问诊做到区别。内伤头痛则不一样，有虚实之分，有脏腑分经之不同，病程很长，其问诊的要点又有不同。
病人头痛缓解了，我们重新走入病房，来到病人的旁边，在开始问诊前，我先问此学生此病人是外感还是内伤头痛。对于中医的教学我喜欢结合具体病例对学生循循诱导，让他们在无意中建立中医的思维。
有学生答属内伤头痛，病程十年，那能见到十年的外感头痛呢？
既然是三叉神经痛，那么我们就要问疼痛的部位、性质、持续的时间、发作缓解的因素。
病人说头痛是十余年前开始的，每次发作开始，都出现右则下牙痛，然后右则额部、颧部剧痛，如刀割，如火燎。于是我请患者以手指出最痛的几个点，患者指出目内眦、鼻外到鼻翼、下颌颊车几个部位。接下来病人告诉我说发作很频繁、常在洗脸的时候诱发等等。
切切病人的脉象，我打断病人的话，接着问你是否有便秘的习惯，患者就说大便一直难解，干结如羊屎，只要二天不解大便，则头痛必发。
我的问诊按照中医的十问歌顺序来说，发生了很大的跳跃，有同学没明白就问为什么老师：“你怎么知道患者大便不好？”呵呵，我说不是我知道，而是患者告诉我的，我只是加以论证一下。为什么？
请大家也想一想再向下看，
我是怎么推测出来的呢？
我们来一起复习一下阳明经明的循行路线。《灵枢•经脉》篇载：“大肠手阳明之脉……其支者,从缺盆上颈、贯颊、入下齿中,还出挟口,交人中.左之右,右之左,上挟鼻孔”。“足阳明胃经之脉……起于目内眦，下循鼻外…入上齿中，环唇，下交承浆，却循颐后下廉，出大迎，循颊车，上耳前，过客主人，循发际，至额颅；”。患者每发先出现而牙痛，而后面部疼痛，以目内眦、鼻外、颊车部位为甚，由此我们就可以明白，患者的病症集中在阳明大肠与胃经，六腑以通为用，胃主承降，大肠下传糟粕，以通为顺，结合患者脉大而搏指，断定患者阳明热甚，腑气不通。呵呵，至此我相信大家就会明白我为何有此一问了。
在临床上我们要善于运用我们所学的中医理论去分析病人的症结，寻找疾病发生的关键，只有找到这点我们才能对于疑难杂症的治疗做到有的放矢。
单就大便不通还不行，我们必需进一步的寻找佐证，看看患者的疼痛发生是否具有热象的特点？于是我就问患者，疼痛的时候如果用热毛巾捂捂你会有什么感觉，患者就说，每疼发作面如火烧，必以冷水浸毛巾捂面才行。
在《中医诊断学》里有个十问歌。出自明医家张景岳之手：“一问疼痛二问汗,三问饮食四问便,五问头身六腹胸,七聋八渴皆当见,九问旧病十问因,再问用药参机变,妇女尤必问月经,崩漏带产皆可辩.再寄片语告小儿,天花麻疹全占验。”第一句就是问寒热，这问寒热不仅适用于外感病、温病、内伤病，对于局部的病变也要问到。如何问，问发病时局部施以冷、热物的感受。
临床上有时候我们常常感到无证可辨，真的是无证可辨吗？我看不是，是我们问诊不到位。作为国家执考的考官，我发现我们中医的望闻问切是基本要领已经非常淡化，在15分的临床采集病史题的答案中，几乎体现的都是西医诊病的要点，而根据十问歌采集病史的分值只占2分，考生们也很少有人记起这2分的内容来。就是记起来了也只是对考官说一句，还要结合中医的十问歌进行问诊，真要再考下去，几乎没几个考生能说出具体的问法来。
中医教育之失败由此可见一斑!
此是闲话，言归正传，结合患者口干、口苦、舌质红，苔薄黄，诊断为阳明热甚，循经上扰所致。方以清胃散加白芷、蜈蚣、全蝎熄风止痛，制大黄通腑泻浊。服方第一剂，患者便通，感全身轻松，面部疼痛发作一次，持有时间极短，且很轻微，可以说方药基本上合乎病机。
就面部六经分经而治头痛来说，只是对使用药的归经经起指导作用，但每一经的头痛都有寒热虚实之不同，临床当四诊合参以断之。——摘自道少斋主人《新道少斋医药讲稿》。
