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[size=24]肾淀粉样变性合并多发性骨髓瘤1 例报告[/size]

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王铁民 刘美荣 侯建媛
(青岛静康中医肾脏病医院,山东青岛,266012)
摘要 淀粉样变肾损害是由淀粉样物质沉积于肾脏引起的,临床表现早期主要为蛋白尿或肾病综合征,晚
期可导致肾衰竭;多发性骨髓瘤是一种恶性浆细胞异常增生性疾病,主要浸润骨髓和软组织,引起贫血、
肾功能损害和免疫功能异常。患者确诊疾病后使用VAD 方案共化疗4 个周期,效果不显,且水肿进一步
加重。中医整体辨证论治,应用健脾益肾、活血化瘀、利水消肿治疗效果明显,患者目前仍在继续巩固治
疗。
关键词 肾淀粉样变性;多发性骨髓瘤;循经护肾治疗;中医辨证
患者某,女,47 岁。主诉:反复双下肢浮肿伴关节疼痛4 年,加重2 个月。患者4 年前劳累后出现双
下肢浮肿伴关节疼痛,自行服用中药偏方治疗4 个月,双下肢浮肿消失,此后每劳累后反复出现双下肢浮
肿,休息后消失。2 年前劳累后再次出现双下肢浮肿,就诊于浦城县人民医院查尿蛋白(3+),给予强的松
60mg 晨起顿服,后规律减量,2011 年4 月复查尿蛋白(2+),转入上海交通大学医学院附属瑞金医院,查
尿蛋白(3+),24h 尿蛋白2633-3169mg,行肾穿刺示:原发性肾淀粉样变,骨穿刺示:多发性骨髓瘤(轻
链型),给予VAD 方案化疗(药用长春新碱、地塞米松、表阿霉素),症状未见好转。后三次入上海交通
大学医学院附属瑞金医院给予VAD 方案化疗共四次,效果不显。2 月前出现双下肢浮肿加重,逐渐向上蔓
延至全身,于2012 年5 月28 日入我院。
患者全身高度浮肿,不能平卧,气短、乏力,心慌胸闷憋气,纳眠差,尿少,24h 尿量200mL,体重
82.7kg,大便稀,日1 次。BP:100/60mmHg 神志清,语声低微嘶哑,强迫体位,贫血貌,全身高度水肿,
第九届世界中医药大会
The 9th World Congress of Chinese Medicine
•555•
临 证 体 会
Clinical experience
上至第4 肋间,双肺呼吸音低,可闻及少量湿性啰音,心率110 次/分,腰背部水肿,腹膨隆,移动性浊音
(+),双下肢重度凹陷性水肿。
查血常规:RBC3.58×1012/L,HB104g/L,WBC9.2×109/L;尿常规:蛋白(3+)潜血(+-);血沉:
130mm/h;24h 尿蛋白定量2.01g/L;生化全套:TP34.0g/L,ALB15.7g/L,BUN3.39mmol/L,Cre51umol/L;
心电图:1.房性心动过速。2.Ⅰ度房室传导阻滞阻滞。3.不排除是前壁心肌梗塞(时期未定)。4.肢导联QRS
波低电位。胸片:双侧胸腔积液(右侧中—大量,左侧中量);腹部彩超:1.双肾实质回声增强。2.左肾集
合系统分离。3.右肾血流速度缓慢,左肾血流速度尚可。4.肝实质回声增强增粗。5.胆囊壁增厚毛糙。6.腹
水(大量)。
入院诊断:1.原发性肾淀粉样变2.多发性骨髓瘤3.肾病综合征。治疗:1.西医给予常规血液透析超滤,
每次脱水量2L 左右,一周两透。透中给予O 型阳性血浆200mL 静滴以补充白蛋白。于6 月28 日停止透
析超滤。同时给予抗凝利尿等治疗。2.中医辨证:全身水肿,神疲乏力,心悸胸闷,腹胀纳呆,尿少,舌
质暗红少苔,脉沉细。证属脾肾亏虚、水饮内停,
治则:健脾益肾、活血化瘀、利水消肿。应用肾病尿毒症治疗仪(国家发明专利号:2003101146924)
循经护肾治疗,起到健脾益肾、温补命门、活血化瘀、祛淤生新、利水排毒之作用。同时给予患者口服中
药以健脾益肾、利水消肿、活血祛瘀。处方:熟附子10g,熟地30g,生山楂15g,干姜10g,桂枝10g,
大腹皮30g,冬瓜皮30g,桑白皮30g,车前子30g,白芍30g,川牛膝15g,太子参30g,炙甘草6g,葶
苈子30g,大枣6g,浓煎口服。
7 剂后患者体重下降5kg,心悸胸闷症状稍有减轻,因受风后出现咳嗽,咳粉红色泡沫样痰,咽痛,
眠差,24h 尿量300mL,大便稀,日1 次。给予宣肺温阳利水、活血化瘀治疗,处方:生麻黄10g,杏仁
10g,桑白皮15g,大腹皮20g,陈皮20g,茯苓皮50g,生姜皮15g,猪苓30g,阿胶6g,黑白丑各3g,
三棱15g,熟地30g,仙灵脾15g,赤芍30g,菟丝子30g,炙甘草6g,干姜3g,泽兰30g,黄柏15g。一
剂后尿量明显转多,最高尿量达900mL/24h。
8 剂后患者无咳嗽咳痰,无咽痛,乏力稍减,体重下降12kg,舌质暗红少苔,脉沉细。上方加生黄芪
30g,红参10g,玉米须50g 以增强益气利水之效。
7 剂后患者乏力明显减轻,体重下降16kg,纳眠可,24h 尿量1500mL,大便可,日两次。再诊舌暗红
少苔,脉沉细。处方:熟附子10g,熟地30g,干姜10g,桂枝10g,大腹皮30g,冬瓜皮30g,桑白皮30g,
车前子30g,白芍30g,川牛膝15g,太子参30g,炙甘草6g,葶苈子30g,大枣6g,炙麻黄6g,丹参30g,
知母12g,生地黄30g,生山楂30g。
7 剂后患者体重下降28kg,乏力明显减轻,24h 尿量1200mL,查生化示:TP38.9g/L,ALB20.9g/L,
上方去熟地继服。
6 剂后水肿下降32kg,体表水肿已消。复查:血常规:RBC3.40×1012/L,HB106g/L,WBC7.7×109/L;
生化全套:TP38.1g/L,ALB20.0g/L,BUN3.93mmol/L,Cre55umol/L;胸片:双侧胸腔积液(右侧少—中
量,左侧少量);尿常规:蛋白(3+)潜血(+-);24h 尿蛋白定量2.57g/L;腹部彩超:1.双肾实质回声增
强。2.左肾集合系统分离。3.双肾血流速度可。
按语:淀粉样变肾损害是由淀粉样物质沉积于肾脏引起的,临床表现早期主要为蛋白尿或肾病综合征,
晚期可导致肾衰竭。多发性骨髓瘤是一种恶性浆细胞异常增生性疾病,主要浸润骨髓和软组织,引起骨骼
破坏,能产生单株球蛋白,引起贫血、肾功能损害和免疫功能异常。患者在上海交通大学附属瑞金医院确
诊后使用VAD 方案共化疗4 个周期,效果不显,且水肿进一步加重。中医整体辨证论治,应用健脾益肾、
活血化瘀、利水消肿治疗效果明显,患者目前仍在继续巩固治疗。

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