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[size=24]从“热、毒、痰、瘀”论治儿童大叶性肺炎[/size]

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宋桂华
(河南中医学院第一附属医院儿科,郑州 450000)
摘要 近5 年儿童大叶性肺炎发病率增高趋势日益显著,且年龄越来越趋于小龄化,随着抗生素在儿科临
床中的广泛应用,细菌对抗生素的耐药现象及毒副作用日渐突出。目前诊断技术、检查方法也逐渐增多,
尤其是CT(电子计算机X 线断层扫描技术)应用,使儿童大叶性肺炎诊断符合率更加准确。中医药治疗儿
童大叶性肺炎辨证论治,标本兼顾,疗效凸显。本文就儿童大叶性肺炎中医辨证从“热、毒、痰、瘀”相关
的病因病机进行论治,加以分析,热因风温、肺热,毒有热毒、痰毒;痰有痰热、痰湿;瘀有血瘀、痰瘀。
治疗分为急性期的风温壅肺、痰热壅肺、热毒壅肺、痰瘀壅肺四型,壅即为邪毒壅盛、瘀滞肺络之意。恢
复期分为阴虚肺热和肺脾气虚二型,其虚非一般气虚血弱之类,此虚亦为毒邪耗伤气血、血脉瘀滞所为,
故治疗时不论病之急性期或恢复期,均要加用化瘀活血行滞之品。
关键词 大叶性肺炎;儿童;热、毒、痰、瘀;辨证论治
On the treatment of Children Lobar pneumonia with "Heat, Poison,Sputum,Blood stasis”
Song Guihua
(The First Affiliated Hospital of Henan College of TCM pediatrics,Zhengzhou, China, 450000)
AbstractThe incidence rate of Children Lobar pneumonia is increasingly remarkable,in recent five years,the age
of onset tends to more and more small.With the wide application of antibiotics in pediatric clinical,bacterial
Resistance and poisonous side effect to antibiotics is outstanding with each passing day.The current diagnostic
techniques, inspection method has gradually increased,especially the application of CT(Electronic computer
tomography technology ) make the diagnosis coincidence rate of children lobar pneumonia more
accurately.The treatment Traditional Chinese Medicine(TCM) of children lobar pneumonia based on syndrome
differentiation,curative effect notable.In this paper, the treatment for children lobar pneumonia on syndrome
differentiation of TCM from the etiology and pathogenesis related to " heat, poison,phlegm, blood stasis" ,and
try to analyse.Heat due to hot air temperature,lung heat;poisonous toxic heat, phlegm and toxin; sputum have
phlegm heat, phlegm and blood stasis; There is blood stasis, syndrome of phlegm and blood stasis
syndrome .Treatment for the acute stage of children lobar pneumonia divided into four types:wind temperature
obstructing lung,phlegm heat obstructing lung, and heat Toxin obstructing lung, phlegm and blood stasis
obstructing lung.Congestion means toxin, stasis obstructing lung collaterals.Treatment for The recovery period
is divided into Yin deficiency lung hot and lung spleen-deficiency type two.The deficiency of Qi and blood is not
the usual type,this imaginary is also resulted from the Consumption of Toxin Injury to Qi blood and blood
stasis.The treatment regardless of disease of acute stage or recovery period, have to be combined with. CTM
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which promoting blood circulation by removing blood stasis regulating the flow of Qi.
Keywords Lobar pneumonia Children Heat, Poison , Phlegm, Blood stasis Treatment based on
differentiation
儿童大叶性肺炎在祖国医学中多属“风温”、“冬温”、“肺热咳喘”、“肺炎喘嗽”、“肺痈”、“风温肺热病”
等范畴。本病主要由热邪为患,热毒侵袭,热炼痰凝,气郁血瘀,热毒、痰毒、瘀毒环环相连,互相影响。
痰凝、血瘀又是毒热之邪不散的影响因素,因此本病的病因病机可概括为热邪致病,由热生痰,由热致瘀,
毒邪留恋。清泻肺热、清热解毒、清热化痰、活血化瘀是其常用治法。明•万全《幼科指南》说:“鼻孔焦
黑肺热,胸高气促肺家炎”。由此可见,大叶性肺炎之病因总不离热、毒、痰、瘀。随着广谱抗菌素的滥
用、细菌耐药增加、时代变迁、环境污染等诸多因素影响,加之实验室检验技术逐步提高,病原谱不断发
生变化,由经典肺炎链球菌引起的大叶性肺炎逐渐减少,而由肺炎支原体、衣原体、病毒及其他细菌引起
的儿童大叶性肺炎逐渐增多,而其临床发病特征也呈现出多样化,临床表现不典型,病情严重,发展迅速,
易误诊、漏诊,并发症多,给临床诊疗带来许多困难。
1 热、毒、痰、瘀之病因病机
1.1 热之论:风温、肺热《证治准绳》言:“小儿之病,惟热居多”。叶天士云“温邪上受,首先犯肺,
逆传心包”,小儿肺脏娇嫩,形气未充,卫外不固,外感风温或风热之邪,侵犯肺卫,肺卫失宣,肺气上
逆,正邪交争而见发热、恶寒、汗出、咳嗽;热灼津伤见口渴;热邪上蒸而咽红;热邪炼液为痰而见痰鸣、
咯痰、痰黄而多;热扰心神见烦躁;若热邪不解,内陷心包则神昏谵语;邪人肝经,热极生风则双目直视、
口噤项强、四肢抽搐等。以上症状加之舌红、脉数均由热邪所致。早在清代陈平伯《外感风热篇》中说“风
温为病,春月与冬季多,或恶风或不恶风,身必热、咳嗽、烦渴。” 其所描述的风温好发季节和主要症状
均与现代医学的大叶性肺炎极为相似,故儿童大叶性肺炎可归属“风温肺热病”范畴。《素问•通评虚实论》:
“帝曰:乳子中风热,喘鸣肩息者,脉何如?歧伯曰:“喘鸣肩息者,脉实大也,缓则生,急则死。”描述的
即是小儿肺炎的证候。其他古代医籍也多用“肺实热”(《备急千金要方•少小婴孺方》)、“火侵肺嗽”(《幼科
铁镜•辨咳嗽》)等概括其病机,可见本病以肺热证居多。其热可表现为急性期之风温肺热、痰热壅肺;恢
复期之阴虚肺热、瘀热蕴肺。因热灼津而生痰,热伤血络而致瘀,热盛入里而成毒,故痰、瘀、毒之证均
因热所致。其热为风温之邪,发病突然,急性加剧,类似温病之证;其热为肺热,肺经瘀热,伤及肺络致
高热难愈。
1.2 毒之说:热毒、痰毒所谓“物之能害人者,皆曰毒”。热邪常称之为热毒,有外感、内生之分,《金
匮要略》云:“毒,邪气蕴结不解之谓。”毒邪有多种表现形式,包括外来之毒和内生之毒,即凡是来源于
身体之外的、有害于身体健康的物质,均归于外来之毒。将来源于体内的人体不需要的、有害于健康的物
质,统归于内生之毒。现代医学所言之炎性介质及病理产物,亦可归属于中医之毒邪。肺炎喘嗽从病因病
机上分析,毒邪是一个不能忽视的重要致病因素,毒邪易与火、热、痰、湿诸邪胶结,毒邪内壅,可导致
气血壅滞,损伤脉络,毒邪最易与火热相兼为病,故古籍中多载有“热毒”、“火毒”之名,亦有痰毒之称。
对于大叶性肺炎患儿,其毒邪主要为热毒,“热”因“毒”而生,无毒不起热,“毒”受“热”助乃蕴留,热毒又
可炼津成痰,耗伤津液,致气滞血瘀。热毒与痰瘀关系密切,素有“百病皆由痰作祟”之说,肺热邪毒与痰浊
胶结,则变证多端。
1.3 痰之辨:痰热、痰湿痰是肺系疾病的病理产物,肺津失布而成痰,痰盛则导致肺气窒塞不通。因
小儿阳常有余,六淫之邪传之于肺,多致肺热,津液被灼,则炼液成痰是影响肺系疾病发生的根源所在,
对于因痰湿上壅而造成了肺系疾病者,则应根据其生痰之脏,以及影响肺的功能失调的情况和痰的不同表
现,分清标本缓急,辨证施治,在确立原则时应重在理气化痰。脾为生痰之源,肺为贮痰之器。小儿脏腑
娇嫩,脾常不足,脾失健运,水湿不布,易蓄为痰饮。凡外感六淫者皆能伤肺,肺失宣发肃降,则水失输
布,聚而成痰。肺炎喘嗽患儿又因感受热邪,热炼津液,更易化生痰涎,并热与痰结,正如《仁斋小儿方
论•痰嗽》云:“小儿受病,多生于热,热则生痰。”痰热结则郁阻于肺,临证见咳嗽咯痰、痰鸣气促、痰色
多黄、舌苔黄腻等。而大叶性肺炎的患儿,即可见痰热壅肺之热证,也可见其痰邪致病有显著特点,主要
以痰邪壅肺、肺气不宣、肺脉痹阻不畅为主要表现,其痰可久蕴难消,可致痰浊瘀阻胸窍而为悬饮、肺痈。
1.4 瘀之析:血瘀、痰瘀肺主气,气为血之帅,气行则血行,气滞则血滞。肺主气而朝百脉,百脉通
行,皆归于肺,肺气郁闭,气机不利,则血流不畅,脉道涩滞,故重病患儿常有颜面苍白青紫、唇甲发紫、
舌质紫暗等气滞血瘀的征象。肺炎喘嗽患儿受热邪侵袭,肺热气郁,气滞而血瘀。故在肺炎喘嗽病变又易
于形成热瘀互结。古往今来,医家们对于血瘀证及其各种不同分型之病因机理作了许多有益的探索和研究。
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关于热毒血瘀证的病因病机,早在《金匮要略》中便有记载:“热之所过,其血必凝”。王清任在《医林改错》
中指出:“瘟毒在内烧炼其血,血受烧炼,其血必凝”。周学海的《读医随笔》中更形象地概括为:“夫血犹
舟也,津液水也。”
痰饮为肺系疾病之致病要素,已为历代医家之共识。同时痰邪又可致瘀,肺主气而司呼吸,心主血而
贯血脉。宿痰伏肺,气机郁滞,升降失常,不仅会导致津凝生痰,同时又因气郁痰滞,影响血液运行,出
现痰瘀胶结不解的复杂局面,而痰可酿瘀,瘀亦能变生痰水,形成因果循环,痰夹瘀结成窠臼,久之演成
顽病。热之邪蕴积不解,化火成毒,也即我们平常所说的湿热酿毒。湿热之邪,侵袭人体,湿遏热伏,热
蒸湿动,弥漫熏蒸,阻遏阳气,可郁遏成毒。
2 从热、毒、痰、瘀辨证论治
近5 年儿童大叶性肺炎住院患儿日益增多,尤其近3 年,我院儿科呼吸病区统计住院病人较前成倍增
多,2006 年5 例,2007 年9 例,2008 年38 例,2009 年157 例,2010 年128 例,2011 年210 例,2012 年
前半年135 例,从我院大叶性肺炎住院病例看:近5 年发病率有明显上升趋势。
针对儿童大叶性肺炎的新病因病机理论及临床特点,其治疗根据急性期和恢复期的不同证型采用不同
治法。急性期分为风温壅肺型、痰热壅肺型、热毒壅肺型和痰瘀壅肺型四型;恢复期分阴虚肺热型和肺脾
气虚型两型。科内反复讨论拟定治疗儿童大叶性肺炎的基本方为清肺解毒汤,方以大青叶、鱼腥草、苇茎、
桃仁、金荞麦、金牛根等为主药,有清肺泻热,解毒活血,化痰祛瘀之功效。
2.1 急性期重清泻肺热、清热解毒儿童大叶性肺炎急性期主要以肺热邪毒为主,临床表现为壮热烦躁,
咳嗽气急,咳吐黄痰或白黏痰,口干而渴,咽红肿痛,舌质偏红或淡,苔薄黄或白。起病急,病程短。X
线片示两肺纹理增粗,或肺野透亮度减低,病变区出现极淡的小片状云雾阴影,密度略低或密度稍高模糊
影[1]。此期双肺听诊呼吸音模糊,或可闻及细湿啰音,多有双肺呼吸音不对称。早用清泻肺热、清热解毒
之剂,方选清肺解毒汤加减。也可适当选加薏苡仁、冬瓜子、葶苈子、桑白皮、瓜蒌仁、浙贝母、海蛤粉、
蒲公英、大黄、枳实、厚朴、海浮石、冬瓜子、赤芍等以助解毒清热、化痰化瘀之作用,早用清泻肺热之
品,可防止或减少悬饮、胸痛等症的发生。
2.2 各型各期不离活血化瘀、清肺化痰大叶性肺炎热毒痰瘀各型相互渗透,其病程长、病情重、合并“肺
痈”、“悬饮”难治之因,主要以痰瘀为主要矛盾,临床常表现为高热持续不退,咳嗽重浊剧烈,痰粘难咯,
胸闷胸痛,气急憋喘,舌质红绛,苔厚腻,指纹紫等。X 射线表现:肺叶或肺段广泛一致密度增高影[1],
可有胸膜增厚或胸膜黏连,或胸腔积液、肺不张,双肺上中下叶均多见实变影。双肺听诊可闻及中细湿啰
音,呼吸音不对称,部分患者可有胸膜摩擦音,叩诊可有胸水。在整个疾病发生发展过程中,“瘀”可贯穿
始终,因此活血化瘀药的应用也应贯穿于治疗始末。治疗以活血化瘀为治则,各型可加:红花、丹参、桃
仁、川芎、元胡、赤芍等。朱永恒[2]等用解毒化瘀法为主治疗儿童大叶性肺炎20 例,总有效率达到90%。
2.3 恢复期重在化瘀祛痰、养阴益气大叶性肺炎恢复期多是正气已虚,毒邪留恋。患儿低热,咳嗽有
痰,少气乏力,汗出,面色少华,舌暗淡少苔。X 射线表现为病变吸收密度逐渐减低,可呈散在的斑片状
云絮状淡薄模糊阴影、条索状影或进一步完全吸收[1],与原片比较明显好转,伴有胸水者明显减少或胸膜
增厚。治疗仍以活血化瘀、滋阴清热为治则,方选麦门冬汤合六君子汤加化瘀药物,使余邪得清,肺阴得
养,肺气得降,经络得通,病情渐趋痊愈。
参考文献
[1] 杨福奎,刘书芝,黄相斌.大叶性肺炎X 线及病理与中医辨证相关性研究[J].中国中西医结合影像学杂志,2003,5(1):50.
[2] 朱永恒,朱惠光.解毒化瘀法为主治疗小儿大叶性肺炎[J].吉林中医药,2007,27(6):21.
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