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[size=24]SLE 并发肺间质病变的临证思路[/size]

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1 [size=24]SLE 并发肺间质病变的临证思路[/size] 于 周一 十一月 26, 2012 7:39 pm

吴元胜 袁娟娜 梁碧欣 张冰 杨娟 禤国维(指导)
(广州中医药大学第二临床医学院,广东广州,510120)
摘要 长期以来,对SLE 并发ILD 的辨证论治罕有涉及,临床宜辨病与辨证相结合,首先对本病进行确
诊,评估病情,明确主要脏器的损害程度,特别是肺部病变局部表现与整体情况的侧重,然后辨证分型施
治,辨证须立足于SLE 的基本病机,明辨虚实、主次,标本兼顾;分期辨治,中西并举,针对病程不同阶
段的具体情况投方用药。
关键词 系统性红斑狼疮;肺间质病变;临证;思路
系统性红斑狼疮(Systemic Lupus Erythematosus,SLE)是一种严重危害人身健康的弥漫性自身免疫病,
以多器官、多系统损害为特点。肺部血管及结缔组织丰富,也是SLE 常见受累器官,包括胸膜、肺间质、
肺血管、气道和肺实质,其中肺间质病变(Interstitial Lung Disease,ILD)在临床诊疗中并不少见。近年
来,随着治疗手段的不断进步,很多SLE 患者可长期生存,但并发ILD 者临床治疗颇为棘手,晚期常发
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生肺间质纤维化,预后较差。长期以来,国内外对狼疮并发ILD 认识较少,笔者立足于中医理论,在中西
医结合治疗SLE 并发ILD 的临床实践中积累了点滴经验,现将若干证治认识及思路总结如下,与同道共
鉴。
1. 病机以肺脾肾亏虚为本,痰瘀毒互结为标
中医文献中并无SLE 病名记载,由于其损害涉及多个器官、组织,临床表现复杂多端,各医家对其病
机认识及辨证分型均不尽相同,且长期以来,对SLE 并发ILD 的辨证论治罕有涉及,对其病因病机缺乏
明确的认识。SLE 并发ILD 主要临床表现初期有气促、发热、咳嗽、咳痰、胸痛等,后期出现进行性加重
的呼吸困难,同时又具有反复发作等特点,其内涵应分属于中医“ 肺痿”“ 肺痹”“ 喘证”“ 咳嗽”“ 肺胀”等
范畴。就特发性肺间质病变、肺纤维化病变而言,一般认为,外邪侵袭、环境毒邪是其外因,肺肾亏虚,
气阴不足是其内因,痰瘀凝结、肺络痹阻为其主要病因病机,此认识对我们理解SLE 并发ILD 的病因病
机有重要的指导意义,但笔者认为,SLE 并发ILD 与一般特发性肺间质病变、肺纤维化病变的病因病机有
相通但并不尽然相同。
肺为五脏六腑之华盖,主气、司呼吸,在人体的功能活动、气血运行、津液输布等方面,起着十分重
要的作用。肺为娇脏、喜润而恶燥、不耐寒热,或外邪侵袭,或肺气亏虚,皆可使肺失宣肃,肺气上逆而
见喘促;久咳肺虚、子盗母气,又可致脾虚运化失司,则痰湿内生;“肺朝百脉 ”,气为血帅,肺气亏虚、
运血无力,则瘀血自生;痰瘀互结,迁延不愈,致肺脾两虚,病势渐深,最终耗气伤阴,日久及肾,摄纳
失常,加之痰瘀碍阻,根本不固,所以动则喘急。内外合邪,易化热化火化燥内伤于肺,日久由气及血、
由经及络,热毒内蕴、痰瘀气滞邪热交互、阻滞肺络,虚实夹杂、反复迁延不愈是本病的基本特征。痰浊
瘀血既是结果又是病因,“肺为气之主,肾为气之根”,主要病机转化是由气及血,由肺及肾。对SLE 并发
ILD 的认识,笔者认为应立足于SLE 的基本病机,本病发病无论外感、内伤,或饮食劳欲情志所诱,诸多
因素必本于机体正气亏虚、肾元不足。肾为先天之本,亦为一身阴阳之根本,肾虚不足,百病由是而生。
《 景岳全书• 虚损》曾云:“ 肾__________水亏,则肝失所滋而血燥生;肾水亏,则水不归源而脾痰起,肾水亏,则
心肾不交而神色败;肾水亏,则盗伤肺气而喘嗽频 ;……故日:虚邪之至,害必归肾;五脏之伤,穷必
归肾”。肾虚时五脏六腑皆不足,邪毒易侵犯各脏。实际上先天禀赋不足、肾阴虚损是导致SLE 并发ILD
的基本原因。本病虽病情多变、病机复杂,但总属本虚标实之证,虚虚实实之中,肺脾肾亏虚为本,痰瘀
毒互结为标是贯穿病程之主线,互为因果,互相影响,病位在肺脾肾(晚期可累于心),以肾为本。
2. 治疗宜病证结合,标本兼顾,分期辨治
SLE 并发ILD 早期可无明显临床症状体征,X 线改变不一定与临床表现相平行。有时与其他肺部疾病,
尤其是肺部感染难以鉴别,不易确诊或误诊,给治疗带来困难。目前国内外有关SLE 并发ILD 的研究很
少,尚无狼疮ILD 的统一诊断标准,主要依靠临床表现、影像学检查和肺功能测定来综合分析,必要时做
经支气管镜或胸腔镜肺活检[1-3]。SLEDAI 积分是临床上常用的疾病活动性评价标准,但24 项指标中与肺
部病变有关的仅胸膜炎1 项,ILD 患者与非ILD 患者在积分方面差异无显著性,无法准确评价肺部受累的
情况,所以临床医生应重视SLE 并发ILD 的发病,早期诊断及时处理尤为重要。
笔者认为治疗本病宜病证结合,先应辨病,通过四诊及详问病史,作支气管镜或胸腔穿刺活检,或高
分辨CT 扫描(HRCT)确诊以防误诊、误治。中医辨证施治可从整体观念出发进行调节,注重个体化治
疗、标本兼顾。标本兼顾当分本虚标实主次,本虚主要有气虚、阴虚,标实主要为痰凝毒瘀痹阻的标实之
象,或多或少,或隐或现,或以为主,或以兼夹,本虚标实,变化多端,病情反复迁延,甚则心肝脾肺肾
五脏六腑俱损。SLE 并发ILD 临床表现复杂,中医辨证应首分病期,即早期(急性期)、中期(稳定期)、
晚期(危重期);次辨本虚标实寒热的偏重,明确病位;根据寒热虚实、 标本轻重给予立法用药。笔者临
证辨治选方如下:早期多见燥热伤肺型、痰热郁肺型,证见咳嗽、咯痰不利、胸闷气喘,舌红苔黄、脉滑
数等。病机以肺失清肃宣降为主,以祛邪为要,有疏风、清热、散寒、解毒、止咳化痰等法,但勿忘顾护
气阴。治以清肺化痰、益气养阴,药用黄芩、桑白皮、紫菀、杏仁、栀子、桔梗、枳壳、沙参、生地、麦
冬、知母、浙贝母、橘皮、茯苓、桔梗、瓜蒌、制半夏等加减;中期多见气虚血瘀型、气阴亏虚型等,证
见咳嗽咯痰,气促、呼吸困难,动辄喘甚,胸闷胸痛、甚则咯血,口唇颜面四肢紫绀,舌暗苔白、舌下络
脉迂曲、脉弦滑等。病机以痰瘀内阻、肺气亏虚为主,本虚标实并见;治以益气养阴,活血化瘀,化痰散
结等法。药用桃仁、红花、川芎、赤芍、生地、柴胡、枳壳、桔梗、川牛膝、丹参、当归、地龙、漏芦、
益母草、穿山甲、橘皮、制半夏、茯苓、党参、白术等。晚期多见肺脾肾俱虚、水泛痰阻血瘀型,证见不
动而喘、动则喘甚,咯痰不利,极度乏力,大便不调,舌淡暗、苔白、脉沉细等。晚期病机以痰瘀痹阻、
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肺脾肾俱虚为主,可累于心,五脏阴阳并损,表现为上实下虚,上热下寒,水火不济,阴阳失调的复杂症
候。治以补肾健脾益肺养心、活血涤痰逐瘀利水,此外纳气涤痰、逐瘀通络、软坚散结也为常用治法。药
用白芍、熟地、当归、丹皮、玄参、生地、麦冬、百合、五味子、川贝、山药、山茱萸、泽泻、茯苓、党
参、炙黄芪、巴戟天、蛤蚧、海马、西洋参、红参、阿胶、冬虫夏草等,其中补肾纳气是改善症状稳定病
情的关键治法,可着重选用。
综上,SLE 是弥漫性自身免疫病,以多器官、多系统损害为特点,SLE 并发ILD 临床宜辨病与辨证相
结合,首先运用现代医学检验手段,对本病进行确诊,评估病情,明确主要脏器的损害程度,特别是肺部
病变局部表现与整体情况的侧重,然后辨证分型施治,辨证须立足于SLE 的基本病机,明辨虚实、主次,
标本兼顾;分期辨治,针对病程不同阶段的具体情况投方用药,方可取得满意疗效。
3. 临证思路实事求是,中西并举
SLE 并发ILD 目前尚缺乏确切有效的治疗手段,西医多以糖皮质激素联合细胞毒药物、免疫抑制剂治
疗为主,配合选择使用依地酸钙钠、青霉胺、秋水仙碱、N-乙酰半胱氨酸等抗纤维化药物,旨在通过阻断
炎症级联反应,调节免疫功能、抑制基质的沉积来抑制纤维化。糖皮质激素对肺部已形成纤维化或无炎性
渗出性病变的疗效不佳,有相当部分患者治疗无效或效果不理想,对存在某些危险因素(如糖尿病,高血
压)的患者临床应用受到极大的制约,肺纤维化的进程常呈进行性加重,且长期使用致患者机体抵抗力明
显下降,产生多种合并症,常因免疫力下降,反复合并感染导致呼吸衰竭危及生命。笔者认为对西药的毒
副作用应实事求是地看待,对其毒副作用来的损伤不必望而生畏,观之临床,SLE 常累及多个脏器系统,
病情重、发展快,有时会出现危急症候,及时应用西药的干预措施是很有必要的。临床实践辨证与辨病相
结合,对本病各个阶段的临床征象进行认真分析,针对主要矛盾进行中西医结合治疗,可取得相辅相成、
互助互补的效果。
SLE 的基本病理是结缔组织的纤维样变性、基质黏液性水肿及坏死性血管炎,SLE 并发ILD 其本质是
肺毛细血管炎,其病理学特征主要有功能性毛细血管的丧失及肺泡壁的广泛破坏、肺间质纤维瘢痕的形成,
具体机制尚不清楚,可能与免疫复合物沉积于肺间质毛细血管壁,激活补体,释放中性粒细胞趋化因子,
导致中性粒细胞聚集,释放胶原酶及氧自由基,引起炎症反应有关。当炎症限于肺毛细血管内皮细胞时可
引起轻度肺间质病变,当累及肺泡上皮细胞时可引起急性肺泡炎,可造成肺实质破坏。当肺泡炎吸收后又
回到肺慢性间质炎症,如治疗不当或未经治疗,最后引起肺纤维化[4]。实际上病程早期大部分是肺泡炎和
部分纤维化并存局面,肺泡炎是可逆的,其修复过程就是吸收和纤维化的过程,其恢复正常肺组织还是纤
维化取决于坏死的组织碎片是否能够被完全吸收。所以当肺部出现损害之后应该尽早进行规范的治疗,以
免出现更多的不可逆的纤维化组织,造成肺功能的损害。笔者认为,SLE 并发ILD 中医药干预治疗的较好
时机应为发病早、中期,患者往往是激素大剂量、较长期的使用,属刚阳之品耗伤津液,易出现阴虚火旺
症候。滋阴润肺之品可缓解激素产生的阴虚燥热等不良反应,尤其在患者出现激素依赖或激素抵抗的情况
下,中医药辨证论治更有广阔的发挥空间。治疗上除遵循辨证论治的基本原则外,还要结合具体表现灵活
运用,根据疾病的不同阶段,患者的虚实、表里不同,阴阳的偏盛偏衰,凸现中医对疾病个体化和整体性
的治疗优势,中西医取长补短,充分发挥中医药在调理机体机能、平衡阴阳方面积极的作用。
4. 结语
发扬中医特色,中西医结合治疗是我国在SLE 防治领域的特点,在SLE 的一些复杂特殊情况下,如
何充分地发挥中医药治疗的作用,在病程的什么阶段,中、西医各自扮演什么样的角色,起什么样的作用?
这是临床医师在治疗SLE 中经常遇到的现实问题,也是值得深入探讨的重要课题。
目前,SLE 并发ILD 的中医药治疗虽然处于探索阶段,但在减轻症状、改善肺功能、提高生活质量、
延缓病情发展等方面已显示出良好的前景,中医药对于肺间质纤维化的治疗不仅有中医理论支持,而且现
代药理研究已证实许多中药具有抑制该病炎症和纤维化的作用,进行深入的临床实践和研究有着重要的理
论和现实意义。
参考文献
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