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从实际病例说说中医问诊

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1 从实际病例说说中医问诊 于 周五 十一月 02, 2012 3:03 pm

从实际病例说说问诊
(学罢中医诊断,很多同学感觉大非良好。仅试卷考试成绩就不容乐观,若付诸临床,或更是思路混乱,决断全无,不知问何,亦不知何问也!究其缘由,盖读书不熟,临证亦寡矣!此引一文,结合临床谈问诊,甚佳。谨以之与诸同道共享。)
我们一起来看一个三叉神经痛的病例,这病人在入院的第二天,管床的医师请我查房,带着同学走进病房的时候。患者正在发作,痛得正在嚎陶太哭,以右手压在颔部,泪流满面。管床的医生告诉我,这病人患三叉神经痛已经十余年了,在西医院诊治,常期予卡马西平等抗癫痫药物治疗,由于副作用大,不能正常的服药,病情一直没很好的控制,近期发作频繁,每日都要发作。三天前在湘雅医院再诊,予某种药物出现呕吐,不能耐受来我院就诊被收治入院。病人长期服用西药无效,把希望寄托于中医。
病人痛苦不堪,这时候采集病史是不行的了,告诉管床的医师,先予强痛定镇痛,等痛疼缓解了后再行查房。
走出病房我向同学提出了第一个问题,从中医角度说这病人当属头痛,那么头痛的诊治最重要的第一点是什么?为什么我提这个问题,因为明白了这点,才能做到对此病人正确入手采集病史非常重要,有同学回答是分经辨证,老师在课堂上说过:太阳头痛用羌活、阳明头痛用白芷……等等。这种回答其实没有把握中医治疗头痛的纲要,也可以说对《中医内科学》头痛一章的学习没能很好的掌握。对于头痛的诊治最重要的是首先要把握外感和内伤,为什么?外感头痛无非风、寒、暑、湿、燥、火为患,其病程短,多有表证伴随,如何区别,当根据六淫致病的特点加以问诊做到区别。内伤头痛则不一样,有虚实之分,有脏腑分经之不同,病程很长,其问诊的要点又有不同。
病人头痛缓解了,我们重新走入病房,来到病人的旁边,在开始问诊前,我先问此学生此病人是外感还是内伤头痛。对于中医的教学我喜欢结合具体病例对学生循循诱导,让他们在无意中建立中医的思维。
有学生答属内伤头痛,病程十年,那能见到十年的外感头痛呢?
既然是三叉神经痛,那么我们就要问疼痛的部位、性质、持续的时间、发作缓解的因素。
病人说头痛是十余年前开始的,每次发作开始,都出现右则下牙痛,然后右则额部、颧部剧痛,如刀割,如火燎。于是我请患者以手指出最痛的几个点,患者指出目内眦、鼻外到鼻翼、下颌颊车几个部位。接下来病人告诉我说发作很频繁、常在洗脸的时候诱发等等。
切切病人的脉象,我打断病人的话,接着问你是否有便秘的习惯,患者就说大便一直难解,干结如羊屎,只要二天不解大便,则头痛必发。
我的问诊按照中医的十问歌顺序来说,发生了很大的跳跃,有同学没明白就问为什么老师:“你怎么知道患者大便不好?”呵呵,我说不是我知道,而是患者告诉我的,我只是加以论证一下。为什么?
请大家也想一想再向下看,
我是怎么推测出来的呢?
我们来一起复习一下阳明经明的循行路线。《灵枢•经脉》篇载:“大肠手阳明之脉……其支者,从缺盆上颈、贯颊、入下齿中,还出挟口,交人中.左之右,右之左,上挟鼻孔”。“足阳明胃经之脉……起于目内眦,下循鼻外…入上齿中,环唇,下交承浆,却循颐后下廉,出大迎,循颊车,上耳前,过客主人,循发际,至额颅;”。患者每发先出现而牙痛,而后面部疼痛,以目内眦、鼻外、颊车部位为甚,由此我们就可以明白,患者的病症集中在阳明大肠与胃经,六腑以通为用,胃主承降,大肠下传糟粕,以通为顺,结合患者脉大而搏指,断定患者阳明热甚,腑气不通。呵呵,至此我相信大家就会明白我为何有此一问了。
在临床上我们要善于运用我们所学的中医理论去分析病人的症结,寻找疾病发生的关键,只有找到这点我们才能对于疑难杂症的治疗做到有的放矢。
单就大便不通还不行,我们必需进一步的寻找佐证,看看患者的疼痛发生是否具有热象的特点?于是我就问患者,疼痛的时候如果用热毛巾捂捂你会有什么感觉,患者就说,每疼发作面如火烧,必以冷水浸毛巾捂面才行。
在《中医诊断学》里有个十问歌。出自明医家张景岳之手:“一问疼痛二问汗,三问饮食四问便,五问头身六腹胸,七聋八渴皆当见,九问旧病十问因,再问用药参机变,妇女尤必问月经,崩漏带产皆可辩.再寄片语告小儿,天花麻疹全占验。”第一句就是问寒热,这问寒热不仅适用于外感病、温病、内伤病,对于局部的病变也要问到。如何问,问发病时局部施以冷、热物的感受。
临床上有时候我们常常感到无证可辨,真的是无证可辨吗?我看不是,是我们问诊不到位。作为国家执考的考官,我发现我们中医的望闻问切是基本要领已经非常淡化,在15分的临床采集病史题的答案中,几乎体现的都是西医诊病的要点,而根据十问歌采集病史的分值只占2分,考生们也很少有人记起这2分的内容来。就是记起来了也只是对考官说一句,还要结合中医的十问歌进行问诊,真要再考下去,几乎没几个考生能说出具体的问法来。
中医教育之失败由此可见一斑!
此是闲话,言归正传,结合患者口干、口苦、舌质红,苔薄黄,诊断为阳明热甚,循经上扰所致。方以清胃散加白芷、蜈蚣、全蝎熄风止痛,制大黄通腑泻浊。服方第一剂,患者便通,感全身轻松,面部疼痛发作一次,持有时间极短,且很轻微,可以说方药基本上合乎病机。
就面部六经分经而治头痛来说,只是对使用药的归经经起指导作用,但每一经的头痛都有寒热虚实之不同,临床当四诊合参以断之。——摘自道少斋主人《新道少斋医药讲稿》。

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2 终于有人肯发帖啦~~ 于 周三 十一月 07, 2012 4:57 pm

感谢这位同学的发表~~内容非常好~~欢迎以后继续发帖~~

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