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[size=24]应用吕仁和学术思想中西医结合治疗原发性肾病综合征一例[/size]

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齐欢1 梁腾霄2
(1 河北省秦皇岛市中医医院,秦皇岛,066000;2 北京中医药大学附属东直门医院,北京,100700)
摘要 肾病综合征(NS)是常见的肾脏疾病,临床治疗上较为棘手。吕教授认为就肾病综合征临床表现而
言,是人体正气虚弱,卫外不固,邪气乘虚而侵袭肾脏,使肾脏阴阳失调,功能紊乱,以致肾病综合征证
侯群的发生,“肾本虚”是其发病的主要原因,而“肾络症瘕”的形成是疾病发生发展的关键环节。笔者应用
吕仁和教授“肾络症瘕”“肾本虚”的学术思想,以“益气活血”为治疗原则,中西医结合治疗,避免激素、免
疫抑制剂带来的副作用,提高临床疗效。
关键词 吕仁和;肾病综合征;中西医结合治疗;益气活血
1 典型病例
患者,女,83 岁,2011 年5 月31 日就诊,主诉:双下肢水肿三月余,加重伴喘憋三天。症见:双下
肢水肿,腹胀明显,胸闷,时喘憋,尿量减少,每日尿量波动于400 至600mL,便调,口干,纳差。病初
时,就诊于外院,查血白蛋白:6.9g/L,对症处理后症状未见好转。近三日出现喘憋、胸闷,就诊于东直
第九届世界中医药大会
The 9th World Congress of Chinese Medicine
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临 证 体 会
Clinical experience
门医院急诊,补充血浆白蛋白后,收入肾病科。自发病以来体重增长10Kg。
查体:神清,面色晄白,全身皮肤粘膜无黄染,皮疹,浅表淋巴结无肿大,双肺呼吸音粗,未闻及干
湿罗音,心率80 次/分,腹部移动性浊音(+),双下肢指凹性水肿。舌质淡暗苔黄腻,脉沉细。体重:65kg。
实验室检查:24h 尿蛋白定量5.63g(尿量2000mL)。血肌酐149ummol/L↑,尿素氮10.5mmol/L↑。双肾
超声:左肾长径12.5,左肾囊肿右肾长径10.6。血常规:白细胞:7.8×109/L↑,中性粒细胞:73.91%↑血红
蛋白:10.7g/dl↓。生化示:血白蛋白:16g/L↓,胆固醇:12.9mmol/L↑甘油三酯3.54mmol/L↑, D-二聚体
3010ug/L↑。血免疫功能检测:IgG 3.39g/L,Kap:1.25g/L Lam:0.75g/L。尿本周蛋白阴性。
治疗方案:1)改善一般情况;2)予抗凝、降脂、纠正离子紊乱、改善贫血、抗感染及扩容利尿;3)
激素冲击及高位结肠灌洗联合超滤脱水;4)中医以益气养阴,利水消肿,活血化瘀为法则,随证加减用
药,贯穿治疗始终。
预后:出院前复测:血肌酐159mmol/L。血白蛋白20g/L。24h 尿蛋白定量1.76g(尿量2000mL)。体重
57kg。出院二周后,患者复查血肌酐125umol/L,血白蛋白29g/L 24h 尿蛋白定量1.23g(尿量2000mL)。体重
56kg。
明确诊断过程:患者症状体征及实验室检查符合肾病综合征(nephrotic syndrome)诊断标准,诊断原
发性肾病综合征首先要除外继发性肾病综合征,患者老年女性,应重点除外代谢性疾病及新生物所引起的
继发性肾病综合征。患者无糖尿病病史,血糖正常,故不考虑糖尿病导致水肿;入院后肿瘤标志物虽有所
升高,但进一步相关检查结果均未见实体肿物,甲状腺功能正常,可除外肿瘤以及弥漫性毒性甲状腺肿
(Graves disease)所引起的水肿。故原发性肾病综合征诊断明确。为指导临床治疗及评估患者预后。我们
需明确其病理类型,然对于此患者肾穿刺病理活检存在很高风险:患者高龄,且体质虚弱,周身重度水肿,
D-二聚体明显升高,血白蛋白低,存在血管内易凝血,血管外易出血的凝血机制紊乱状态。若此时肾穿刺
风险大于收益,故我们放弃肾穿刺。依据患者的症状及舌脉,中医诊断:肾水气阴两虚湿瘀互阻。
2 肾病综合征概述
肾病综合征(NS)是临床上常见的肾脏疾病,以大量蛋白尿(>3.5g/d),低蛋白血症(血清白蛋白<30g/L),
水肿,血脂异常为基本特征的临床综合征[1]。临床治疗上较为棘手,是目前治疗的热点难点问题。西医主
要治疗药物为糖皮质激素,然而长期应用于临床由于药物本身难以避免的毒副作用,使患者不能耐受,难
以顺利实施。笔者认为中医治疗应贯穿疾病治疗的全程,中医从调节机体阴阳平衡入手,扶正祛邪,最终
改善人体自身免疫功能,常起到减少足量激素治疗阶段带来副作用,防止疾病复发,缩短用药疗程的作用。
3 对治疗的探讨
3.1 西医部分
3.1.1 激素冲击治疗患者全身高度水肿,胃肠道粘膜水肿,腹水,影响消化吸收,药物吸收差,起效慢。
选择甲强龙40mg 静点治疗,然甲强龙40mg 静点疗效差,浮肿逐渐加重,考虑每周予甲强龙500mg 冲击
治疗3 天,后予甲强龙40mg 静点。
3.1.2 血液透析治疗患者依从性差,每日饮水较多,体重迅速增长,对激素冲击治疗反映差,予扩容利
尿及高位结肠灌洗后体重下降仍不明显,故行血液透析治疗,将水份直接从血液中脱出,相对增加了血浆
白蛋白浓度,提高激素疗效,配合内科常规治疗,缩短疗程。患者行3 三次血液透析脱水治疗后,体重下
降,水肿明显改善,结合甲强龙冲击及静点治疗后浮肿明显消退。
3.2 中医部分
3.2.1 益气活血法的应用吕教授认为就肾病综合征临床表现而言,是人体正气虚弱,卫外不固,邪气乘
虚而侵袭肾脏,使肾脏阴阳失调,功能紊乱,以致蛋白尿,低白蛋白血症,水肿等肾病综合征的证侯群的
发生,“肾本虚”是其发病的主要原因,而“肾络症瘕”的形成是疾病发生发展的关键环节。[2]吕教授认为瘀
血是肾络症瘕形成的关键病理产物之一,这与现代医学认为的肾病综合征存在高凝状态,高粘质血症的论
述有吻合之处。本患者整个治疗过程中没有应用肝素抗凝,以防其出血之弊,但患者存在高凝风险。我们
以中医“益气活血”为治疗原则,益气药及活血药贯穿始终,起到了预防性抗凝的作用。该患入院时可见周
身浮肿,尿少,纳差,短气,其舌质淡暗苔黄腻,脉沉细。患者年过半百,肾中真阴真阳不足,外邪易侵
袭机体,先天无以润养后天,脾气亏虚,无以运化,水液不寻常路,泛滥周身而成水肿。据此患者症状舌
脉吕老以如下方药加减治疗:炙黄芪30g,太子参15g,山药15 g,牡丹皮15g,茯苓15g,猪苓30g,大
腹皮15g,泽兰30g,苏子10g,柴胡10g,陈皮10g,桂枝6g,车前子15g。
3.2.2 益气活血药的选择1)益气药的选择:中医认为“气为血之帅”“气行则血行”。吕教授十分重视益
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气药的选择,常以炙黄芪,太子参为主,炙黄芪与生黄芪相比甘温作用加强,是在其生品的基础上加大了
其补中益气的作用。太子参与党参、人参相比不仅益气健脾,更取其生津润肺,且性能较缓和,使用安全。
2)活血药的选择:吕教授自拟三线活血药。一线:丹参、牡丹皮;二线:桃仁、红花;三线:三棱、莪
术。根据患者的病情三线活血药搭配使用,起到活血化瘀,破瘀消症的作用。该患者治疗初期大剂量激素
冲击能加重患者高凝状态,需选用二线或三线活血药,同时加用静脉灯盏花素注射液,静脉活血药对改善
患者凝血功能紊乱,防止肾静脉血栓形成,改善肾小球滤过率均有裨益,从而提高激素的疗效。同时配合
生脉注射液静点,生脉乃太子参、麦冬、五味子的提取物,药理研究证实五味子能调节心血管系统,改善
微循环,扩张血管,降低血黏度,增加肾血流量,改善缺血及抗血小板聚集,抑制血栓形成[3]。患者治疗
过程中生脉静点以益气养阴,生津复脉,保证了患者生命体征,血流动力学的稳定。激素属中医阳热之品,
大剂量冲击治疗,易耗伤气阴,滋生湿热,吕老此时常加大清湿热及补气药的力度,有效的防止了大剂量
激素冲击的副作用。后期患者机体易出现阴损及阳,阴阳两虚之证常加以加以益气温阳,固护脾胃之中药。
即在激素大量诱导阶段:配伍清利湿热药,激素撤减阶段益气养阴为主,缓慢维持阶段以补肾健脾为主,
全程均加用益气活血药。
综上所述,肾病综合征之所以治疗棘手,从现代医学角度考虑,其主要与患者的感染,血液高凝状态,
血浆蛋白低下等因素有关,从中医角度考虑主要与湿热,淤血痰浊等邪气(症瘕)侵袭正气及正气不足有
关(肾本虚)。针对患者的难治因素,采用中西医结合治疗对策,互相取长补短,控制肾病综合征的顽固
性症状如水肿,蛋白尿等,从而减少肾病综合征的复发率,最大限度的提高临床疗效。
参考文献
[1] 王海燕.肾脏病学[M].第三版.北京:人民卫生出版社,2009,940.
[2] 王颖航,潘至,王耀献.肾洛症瘕分子病理基础的诠释[J].北京中医药大学学报,2006,29(5):302.
[3] 刘树琴,庄方,陈伟.生脉注射液对对围产期心肌病血液流变学的影响[J].现代中西医结合杂志,2001,10(9):299

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