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[size=24]老年钙化性主动脉瓣血返流心衰临证对策与疗效观察[/size]

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叶峰
(泰国)
老年主动脉瓣膜钙化合并关闭不全形成血返流,这一血液动力学的改变,一旦进入心衰期,如不及时
有效逆转,或者处置不当,那么就会出现中医学上称谓的“元阳败脱”,而死亡已无可避免!就此谈点临证
体会。
老年主动脉瓣膜钙化的病理特征是:一是瓣膜狭窄而左室射血受阻,二是瓣膜关闭不全而产生血返流,
三是包括冠脉在内的全身血流量减少。
这一严重的血液动力学改变的病理结果是:或一是心力衰竭,或二是心源性猝死,或三是中医学上称
谓的“气虚血瘀型”脑中风。
早期的临床三联症是:一是劳累性呼吸困难,二是心绞痛,包括心悸胸闷,三是头晕或晕厥。而一旦
进入心衰期,如不及时进行有效逆转,那么到时即使是进行全力抢救,死亡已是无可避免。
而现有的规范治疗却往往是因为:由于瓣膜病变是慢性的结构改变,因而常规治疗用药无效;由于是
老年心衰,因而瓣膜置换手术风险太高;由于是终末期进行性病变,因而临床预后极差;由于临床死亡率
极高,因而不少患者往往会求治于传统中医中药。
1.发病机制的探讨
老年钙化性主动脉瓣血返流心衰的定性诊断和定量评估,应该参照现代医学的临床诊断报告,而传统
中医学的临床辨证要点是:心肾两衰,也即:一是心阳衰极,二是肾阳虚衰。而两衰之间的关系,按照传
统中医学的说法是肾阳为心阳之根,而肾阳的主要生理功能是促进机体的生长发育和调节人体的代谢功
能,显然,肾阳的这一生理功能也同样作用于主动脉瓣膜的瓣膜细胞,而在漫长的肾阳虚衰过程中,特别
是老年患者,更加速了瓣膜细胞的慢性虚损退化,表现为瓣膜窦内表皮细胞的坏死而机化从而形成钙化,
以及瓣膜的慢性萎缩狭窄或变形。
因此,临床治疗,治本就应该是针对肾阳虚衰,治以温补肾阳;而治标就应该是针对心阳衰极和瓣膜
钙化,治以益气回阳和宣化消散;而病重危急则应该是施以重剂“参附汤”,以益气回阳强心。
第九届世界中医药大会
The 9th World Congress of Chinese Medicine
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临 证 体 会
Clinical experience
图1 主动脉瓣狭窄(AS)二维超声心动图
A、B 均为胸骨旁左心室左轴,显示主动脉瓣叶增厚以及开放受限,箭头所指为收缩早期(A)和收缩
期(B)主动脉瓣叶开放受限制无法与主动脉壁平行。
图2 主动脉瓣狭窄
图3 主动脉瓣关闭不全血流图及血流频谱
第九届世界中医药大会
The 9th World Congress of Chinese Medicine
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临 证 体 会
Clinical experience
2.相应的临证对策
肾阳虚衰:治以温补肾阳,用附子、肉桂加熟地黄。
瓣膜钙化:治以宣化消散,用威灵仙、山楂加鸡内金。
心阳衰极:治以益气回阳强心,用人参、党参加附子(附子先煎45min)。
胸闷不适:治以宽胸理气,用厚朴、枳实加黄连。
水湿内停:治以补气利水,用黄芪、茯苓加泽泻。
轻重缓急:老年心衰患者,往往是病重危急,急则治其标,施以“参附汤”而益气回阳强心以摆脱病危;
缓则可以根据临证对策而标本兼治。此外,为了取得疗效的最大化,还应根据患者的相关兼症,进行用药
的灵活加减。
临床疗程:疗程为90 天,疗程结束后,建议长期服用市售金匮肾气丸调理。
临床医嘱:睡眠充足,运动适量,饮食清淡,情志平和,忌烟忌酒,少糖少脂。
3.疗效观察
疗效观察共设置两个部分七个点位,即超声心动图的超声提示:包括瞬间血返流量和左室功能;患者
临床症状,包括劳累性呼吸困难、心悸、眩晕、心绞痛和疗效随访。
一般资料:2008 年1 月至2010 年1 月,共收治男21 名,女16 名,年龄最低68 岁,最高83 岁,共
37 名患者,均被定性诊断定量评估为老年钙化性主动脉瓣血返流心衰,即主动脉瓣血返流量为重度,左室
功能低于35%,其中9 名收治于ICU 病房,18 名收治于普通病房,10 名收治于诊所门诊。
观察时段为连续服药90 天,停药第15 天后至30 天内,进行超声检查和临床诊断。
血返流量:37 名重度血返流患者,26 名降至中度,11 名降至轻度偏多。
左室功能:37 名左室功能衰退患者,左室功能由最低30%至最高35%,上升为最低41%至最高52%。
(注:50%为及格)
劳累性呼吸困难:37 名患者均有明显改善,符合老年人正常生活体能。
心悸:25 名患者有明显改善,12 名患者未见明显改善。
眩晕:37 名患者均有明显改善。
心绞痛:37 名患者之中,12 名兼有心绞痛,但均有明显改善。
疗效随访共18 名患者:15 名二年以上未见复发而正常生活,1 名死于肾衰血透,1 名死于糖尿病倂发
肺炎,1 名死于咳痰窒息。
4.结论
老年钙化性主动脉瓣血返流心衰,治以临证对策,虽然,临床治愈同样是遥不可及,但是,完全可以
摆脱病危,缓解症状,康复体能,延长生命!

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