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[size=24]秦艽鳖甲散合温胆汤化裁治愈儿童何杰金氏淋巴瘤之持续性高热[/size]

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范芝瑜1 张东迪1 2
(1 中国医药大学附设医院中医部中医儿科;中国医药大学中医学系)
摘要 何杰金氏淋巴瘤为儿童癌症疾病中较少见的淋巴癌,15~35岁的儿童及成年人是罹癌的高风险族群,
临床上诊察不易,且无明显症状出现之前,患者常伴随反复高烧以及盗汗等症状。此篇以14岁患童诊断出
何杰金氏淋巴瘤无明显淋巴结肿大症状却反复一个半月之高烧,利用中医湿温病及阴虚发热的想法,以免
煎中药治疗发热症状,取得良好的疗效。
关键词何杰金氏淋巴瘤;高热;秦艽鳖甲散;温胆汤;湿温病;分消走泻法
The treatment of Qin Jiu Bie Jia San and Wendantang to a child with malignant Hodgkin’s lymphoma
combined one and half month high fever
Fan Ji Yu1 Chang Tung Ti12
(Department of ChinesePediatricsCollege of ChineseMedicineChinaMedicalUniversity, School of Chinese
Medicine of ChinaMedicalUniversity)
AbstractHodgkin’s lymphoma(HL) is an uncommon malignancy involving the lymph nodes and lymphatic
system. It shows an early peak in adolescents/young adults(age15~35), and it is hard to diagnose in early stage.
Patients often accompany with high fever and night sweats. This case report represent a fourteen year old boy
diagnosed Hodgkin’s lymphoma with one-half month high fever treating Traditional Chinese Medicine to subside
fever and no longer relapse.
Key words Hodgkin’s lymphoma;High fever;QinJiuBieJiaSan;Wendantang;Humid heat disease;Dispersing
and eliminating to discharge or depart evil
1 基本资料
1.1 资料 男性,14 岁,学生,闽南籍,身高:164cm;体重:66kg (BMI=24.53),会诊日期:2012/05/15
至2012/05/23。
1.2 现病史此14 岁男性学生,过去无特殊系统性疾病,2012/3/31 因持续高烧四日,体温至摄氏38.4℃
而至急诊就诊,进行胸部X 线摄影以及KUB 检查无特殊发现而转诊至小儿肠胃科,患者因进食正常无腹
痛腹胀,故转诊至小儿感染科。患者于就医过程中仍持续发烧体温可至摄氏39.3℃,小儿感染科因无特殊
发现且血液细菌培养为阴性,于2012/4/12 转诊至小儿血液肿瘤科。在此一个半月内,患者持续有间歇性
的高烧,发烧无特定时间也无特定活动影响,发烧可持续十日后缓解三日,再重复此一循环发烧表现。患
者第一天入院时自述无畏寒、无疟疾发热表现、无上呼吸道感染、无腹痛、无泌尿道感染症状。也无体重
减轻、骨节酸痛、或其它神经学症状。进行腹部超音波发现脾脏有小脓疡、脂肪肝、肝肿大,进一步行腹
部CT 断层扫描发现脾脏疑似小脓疡存、腹内有许多淋巴结节,疑似淋巴瘤。检查出丛聚且扩大之淋巴结
散步在左侧颈部、腹主动脉旁以及右侧骨盆壁,因乳酸脱氢酵素(LDH)检验值异常(LDH:523mg/dl)而
怀疑为恶性淋巴结扩散,经切片穿刺检查及骨髓穿刺和PET 检查后证实为儿童恶性何杰金氏淋巴瘤
(nodular sclerotic type, grade IVB),患者预计施行化学治疗,患者于2012/4/27 西医收住院以来至2012/5/15
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患童仍有间歇性高烧症状,西医给予解热镇痛剂可使患童暂时体温下降但数小时后发烧症状仍反复发作,
故于2012/5/15 会诊中医儿科欲缓解发烧症状。
1.3 会诊当日中医四诊 望诊:精神困倦,意识清醒,舌淡红质嫩舌尖朱点舌苔薄腻稍有津。闻诊:
患者语音无低微,整体无特殊气味。问诊:已连续一个半月发生间歇性高烧症状,服用解热镇痛剂可使体
温下降,但数小时后即又出现发烧症状。近一周晚上易出现发烧症状,白日较无。平素易怕热自汗。无头
晕头痛,感觉口干欲饮,且咳嗽伴随有黄绿色痰液,无胸闷心悸,纳可,无腹胀腹痛,大便二至三日一行,
成型质软,小便平,眠可。切诊:四肢温。左脉弦滑软,右脉搏脉,弦滑松,按之无力。
2 中药治疗之应用
2.12012 年5 月15 日,患童预注射化疗药物,于11:30 予Ranitidine50mg/2ml/Amp (1AM).IVD.STAT,
于12:25 予Methyl-Prednisone 40mg/VI .IVD. 于13;15 予Doxorubicin10mg/VI 50.00mg。于14:40 予
Vincristine Sulfate1mg/ml/VI 2.00mg.IVD.STAT,于16:15 予Bleomycin 15mg/Vial 17.00mg.IVD.STAT.患童
于18:50 监测体温为38.4℃,且有寒颤厉害之症状,西医给予于Acetaminophen 500mg,患童未退烧,19:10
监测体温为37.9℃、于19:45 监测体温为:38.0℃,母亲协助病童身体沐浴,于20:30 监测体温为:38℃,
于21:15 监测体温为39.7℃。患童于21:00 服用免煎中药药粉一包,同时西医给予Diclofenac,于22:00 监
测体温为38.5℃,23:00 监测体温为38.5℃,患童已流汗。患童于服完中药后三小时量测体温为36℃。
免煎中药处方:温胆汤4g,秦艽鳖甲汤4g,连翘1g,菊花1g,桔梗1g,板蓝根1g.
2.22012 年5 月16 日,患童于昨日服用完中药,三小时后量测耳温为36℃,至今日未再发烧。咳嗽稍
减,痰减,色白透明。纳可,无腹胀腹痛,无恶心呕吐感,大便成形,小便正常,睡眠正常。左脉弦滑软,
右脉搏脉、弦滑松,按之有力。
免煎中药处方:玉屏风散4g,秦艽鳖甲汤4g,连翘1g,菊花1g,桔梗1g,板蓝根1g。
2.32012 年5 月17 日,患童于前日凌晨开始,即无发热症状。精神状态良好,舌淡红朱点苔薄腻有津,
无头晕头痛,仍咳嗽有痰,质清稀,纳可无腹胀腹痛,二便正常,睡眠正常。四肢温,左脉弦滑软,右脉
搏脉续缓,弦滑松。
免煎中药处方:玉屏风散4g,秦艽鳖甲汤4g,连翘1g,菊花1g,桔梗1g,板蓝根1g。
2.42012 年5 月18 日,患童已连续三日无发烧症状。精神状态良好,今日咳嗽痰较黄稠,流清涕及打
喷嚏,鼻痒偶尔鼻塞症状,自汗出症状减缓,纳可,今日觉排便稍硬,小便正常,睡眠正常。四肢温,双
手脉浮弦滑,重按稍无力。
免煎中药处方:玉屏风散4g,温胆汤4g,连翘1g,菊花1g,桔梗1g,板蓝根1g。(连续处方三日
至2012 年5 月20 日)
2.52012 年5 月21 日,患童已连续六日无发烧症状。精神状态良好,咳嗽稍缓,痰较不黄稠,稍怕热,
自汗出症状减,偶流清涕,仍稍怕热。
免煎中药处方:玉屏风散2g,温胆汤4g,连翘1g,菊花1g,桔梗1g,板蓝根1g,虎杖1g。
2.62012 年5 月22 日,患童已连续一周无发烧症状。精神状态良好,咳嗽续缓解,痰量减少,稍怕热,
自汗出症状减。
免煎中药处方:温胆汤6g,连翘1g,菊花1g,桔梗1g,板蓝根1g,虎杖1g。
2.72012 年5 月23 日,患童已连续八日无发烧症状,精神状态良好,咳嗽续缓解,痰量续减,自汗出
症状减,仍稍怕热。
免煎中药处方:温胆汤6g,连翘1g,菊花1g,桔梗1.5g,板蓝根1g,虎杖1g。
2.8 患者于2012 年5 月23 日,已将化疗药物滴注完毕,且间歇性高烧持续一个半月后,已八日无发
烧症状,无其他不适症状,故西医嘱予患童出院休养,中药开立七天免煎中药予患童回家服用。
免煎中药处方:温胆汤6g,连翘1g,菊花1g,桔梗1.5g,板蓝根1g,虎杖1g。
(温度变化见附图一)
3 讨论
3.1 此种淋巴结肿瘤于19 世纪上半年被Hodgkin 与Wilks 所辨识出,一开始称之为何杰金氏疾病,继
而被命名为何杰金氏淋巴瘤。藉由Reed–Sternberg 细胞组织的特性可区分为典型何杰金氏淋巴瘤(classical
Hodgekin’s lymphoma(HL))以及结节性淋巴细胞何杰金氏淋巴瘤。将近百分之九十五的患者属于典型何杰
金氏淋巴瘤,且罹患此病的双峰年龄曲线为15~35 岁的青少年以及成年人和超过55 岁的成年人并且大部
分属于男性[1]。本病例为14 岁男性患童,的确接近何杰金氏淋巴瘤的好发年龄,患童表现为反复一个月间
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歇性高烧,但因无明显的颈部淋巴结肿大以及体重减轻和血液学异常表现,故一开始并无明确诊断。在对
539 位何杰金氏淋巴瘤患者所做的回溯性研究也显示36.4%的患者初期是无症状的,而55.5%的患者表现
出最明显的为可触摸到的淋巴结节,伴随发烧、体重减轻以及盗汗[2]。
3.2发烧在中医属发热范畴,首先可分外感发热以及内伤发热,患童初期发烧并无头面部以及肌肉酸疼
的症状,且患童发烧反复一个半月,属于内伤发热所定义的病程长、缠绵难愈发热型态。患童初期发烧时,
服用解热镇痛剂可汗出而退烧,但长时间使汗液损耗,热病也使得体内津液蒸散,使得患童阴液暗耗,更
走向阴虚发热的病机。而患童经历间歇反复性的高烧,较偏向于湿温病证因湿热裹结,热处湿中,使其热
纠缠难解。湿热证的病变核心是热得湿则郁遏而不宣,湿得热而蒸腾上熏,湿热之邪弥漫三焦,阻滞内湿,
而气机受阻,水湿难化,故患童精神困倦,食欲减少,感觉口干欲饮,且咳嗽伴随有黄绿色痰液,排便以
黄软糊为主。
3.3 秦艽鳖甲散源于元.罗天益《卫生宝鉴》,治骨蒸壮热,肌肉消瘦,唇红,颊赤,气麄,四肢困倦,
夜有盗汗,原方柴胡、鳖甲(去裙,酥炙,用九肋者)、地骨皮(各一两)、秦艽、当归、知母(以上三味
各半两),上六味为粗末,每服五钱,水一盏,青蒿五叶,乌梅一个,煎至七分,去渣温服,空心临卧各
一服。此方剂收录于书中劳倦所伤虚中有热之章节,后世医家使用此方多以方中鳖甲、知母滋阴清热,当
归补血和血,配秦艽、柴胡袪风邪以从外解,配地骨皮、青蒿清内热以治骨蒸;用乌梅酸涩以敛阴止汗,诸
药配合,使其虚热内清外透,阴血滋补有源,以收阴复热清之功。
温胆汤出自《备急千金要方》,由半夏、竹茹、枳实各二两、陈皮三两、生姜四两、甘草一两组成,
方见《备急千金要方•胆腑•胆虚寒》条下:“大病后,虚烦不得眠,此胆寒故也。宜服温胆汤。”而目前本院
使用的温胆汤为《三因极一病证方论》所记载,由半夏、竹茹、积实各二两,陈皮三两,甘草一两,茯苓
一两半,生姜五片,大枣一枚组成,两个版本的温胆汤,组成略有不同但但主治基本一致:《备急千金要方》
称主治“胆寒”证,《三因极一病证方论》称主治“心胆虚怯”证。方中以半夏和胃降逆、燥湿化痰为君;竹茹
清热化痰、止呕除烦,枳实行气消痰,共为臣药;佐以陈皮理气燥湿,茯苓健脾渗湿,使以生姜、大枣、甘
草益气健脾和胃,全方共奏理气化痰、清胆和胃、降逆止呕之效。[3]
3.4湿热病的病机是湿邪阻滞三焦,上下气机不通,所以要使气机通畅,治疗必须以分消走泄之法祛除
湿邪,分消是因势利导应用开上、畅中、渗下,祛除湿邪;走泄是指让湿邪走动而祛除之[4]。《温热论》第7
条曰:“再论气病不传血分,而邪留三焦,亦如伤寒中少阳病也。彼则和解表里之半,此则分消上下之势,
随证变法,如近时杏、朴、苓等类,或如温胆汤之走泄”。已概括了湿热病证的治则。温胆汤以竹茹清上,
二陈和中,枳实泻下,具有分消走泄三焦湿热痰浊的特殊作用,使胆气恢复少阳温和之气[4],恢复其转枢
之功,疏利气机而调升降。
而患童夜间发热亦提示因阴液暗耗而热入阴分,故用秦艽鳖甲散搜剃阴分之热且滋补阴液,使阴平阳
秘,热不再发。又患童表现出湿热之邪较偏重于上焦,故在温胆汤之外加以桔梗开通上焦肺气,一方面通
过肺的宣发功能使湿邪从表而出,一方面通过肺之肃降、通条水道之功能使湿邪下行而入膀胱,通过气化
排出体外。用菊花疏散风热,因火热过剩便是毒,清热与解毒常配合应用[5],故加减了连翘及板蓝根加重
利咽化痰,开结解毒之效果。张东迪主任医师根据发热所主病机,取秦艽鳖甲散和温胆汤滋阴及走泄清热
之效,取其法而不拘泥于方,获得极佳的疗效,值得后辈学习。
附图一
第九届世界中医药大会
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Clinical experience
患童于2012/4/27 入院后即反复出现高烧症状,且时间多在凌晨。2012/5/15 服用中药后,体温即恢复
稳定,无反复高烧的症状。
图1 患童体温变化图
参考文献
[1]Ying-Jie,Zhu•Yue,Li Sun, et al.Clinical characteristics and prognostic factors in Chinese patients with Hodgkin’s lymphoma [J ]Med Oncol,2012,
29:1127–1133.
[2] Young-Woong Won,Jung Hye Kwon,Soon Il Lee et al.Clinical features and outcomes of Hodgkin’s lymphoma in Korea:Consortium for Improving Survival
of Lymphoma(CISL)[J]Ann Hematol,2012,91:223–233.
[3] 袁继云,李德浩.温胆汤临床应用举隅.[J ]实用中医药杂志,2009,25(Cool:562-563.
[4] 王裕颐.叶天士分消走泄法临床应用探讨.[J ]山西中医,2010,26(5):1-5.
[5] 斐胜.斐学义治疗小儿发热经验.[J ]北京中医药,2008,27(Cool:603-604.

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