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[size=24]阎小萍教授治疗骨关节炎(骨痹)临床经验与心得[/size]

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赖斯宏
骨关节炎(Osteoarthritis,OA)是风湿病中一种最常见的关节疾病。是以关节软骨的变性、破坏及骨
质增生为特征的慢性关节病。本病的发生与衰老、肥胖、炎症、创伤、关节过度使用、代谢障碍及遗传等
因素有关。OA 在中年以后多发,女性多于男性。该病有一定的致残率。
本病按病因分为原发性OA和继发性OA。前者是指原因不明的OA,与遗传和体质因素有一定关系,多
见于中老年人;后者是指继发于关节外伤、先天性或遗传性疾病、内分泌及代谢病、炎性关节病、地方性
关节病、其他骨关节病等[1]。
骨关节炎隶属于中医学“痹病”范畴,其相应中医病名为“骨痹”,是由于肝肾亏虚、痰瘀阻络,痹阻关
节引起的关节疼痛、肿胀、僵硬,屈伸不利,骨性肥大或畸形的一种疾病。
1. 阎小萍教授学术思想与观点
阎师认为本病的发生主要是以肝肾亏虚为其本,并且与感受外邪侵袭以及日久损伤筋骨有密切关联。
其一,骨痹患者多因年事渐高,或劳作日久,致使肝肾亏虚,中气不足,酿湿生痰,瘀血阻络,筋骨失养
而发本病。其二,肝肾虚者,由于感受外邪侵袭,致使筋骨、经络、关节之气血闭阻不通,日久使外邪侵
袭肝肾,致关节出现剧痛、筋挛、畸形、骨损等。而肥人关节疼痛则为风、寒、湿与痰浊流注于经络关节,
形成局部气血瘀滞,经脉受阻,不通则痛。其三,若患者长期姿势不良,过度负重与用力,劳损关节,则
可致使气血不调,经脉受阻,失于濡养而发骨痹。
1.1 强调“补益肝肾”
肾主骨生髓,髓居骨中。肾精足,则骨髓充满。肝藏血主筋,肝血足则筋脉强。《中藏经》指出:“骨痹
者,乃嗜欲不节,伤于肾也,肾气内消……则精气日衰……邪气妄入”。若人之肝肾精血不足;气血虚弱,
阳气不足,不能温煦筋脉,肾虚不能主骨,肝虚无以养筋,致使外邪深侵肝肾,则可见关节剧痛、筋挛、
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畸形、骨损。阐明了肝肾与关节的关系。阎师历来强调补益肝肾、填精壮骨、散寒通络为骨痹治疗大法[2]。
1.2 贯穿“活血化瘀”
本病的病程冗长、反复发作、迁延难愈,日久必入血入络而多见血瘀证。其发病内因与肝肾亏虚相关,
外因则与风、寒、湿、热之邪痹阻相连,并且与内伤七情、外伤堕坠相系。肝肾亏虚,寒邪入侵,阴寒凝
滞,血流滞涩,瘀阻经脉;风寒湿热等邪客于脉中,气血运行失畅;内伤七情或气机紊乱、气滞血瘀或七
情过用,伤及五脏,气血化生乏源,气虚血亏,滞涩难行;外伤堕坠恶血留内,血行之道不得宣通,瘀积
不散,均可导致血瘀证的产生。另外,本病临床表现疼痛为最突出,常见于膝关节、指间关节、跖趾关节
等,疼痛部位较固定,均提示为“不通则痛”的瘀血证候。
1.3 巧施动静结合
本病主因为肝肾亏虚,故治疗首当补其不足,益肾养肝以治其本。同时阎师强调,一则用补之法最忌
呆补、滞补,故用滋补之时应不忘疏通,补中有通,方可补而不滞,滋而不腻;二则本病又属于“痹病”,“痹”
乃邪气阻滞,经络不通之意,故治疗中更加注重一个“通”字;三则大凡滋补之品多滋腻碍胃,脾胃乃人体
升降之中枢,气血生化之源,如中焦阻滞,则正气生化无源,气机升降失常,故补益时应特别注重通调脾
胃之气,正如张从正所云:“善用药者,使病者而进五谷者,真得补之道也。”故阎师用药注重“动静结合”。
所谓“静药”乃指滋阴补血填精之物,“动药”乃指推气行血化湿之品。用静药必佐以动药,或用动静相合之
药,使滋阴而不腻,填精而不壅,益气而不滞,养血而不留。
1.4 强调循经辨证
老师临证强调“循经辨证”。本病临床表现虽复杂多样,但不外乎“痛”与“僵”。重视“循经辨证”,即要
辨清痛在何处、僵在何位、其属何经、孰与之连、归何脏腑等。在论治中,要针对病情立法处方用药,注
重药物的归经,酌情选用“引经药”,以达“引药直达病所”,方能获得较好疗效[3]。
1.5 不忘顾护脾胃
本病发生虽然以肾虚作为前提条件,但肾与脾分别为人之先天与后天之本,肾虚日久,病变必殃于脾,
脾胃失健,湿从内生,又外受风寒湿邪,内外之湿相合困脾,更致黏滞之湿邪久羁不除,病程缠绵,加之
长期服药,定有伤脾碍胃之嫌。而阎师喜用药对,即为可入足太阴脾经、足阳明胃经,又兼可除痹利节之
药,故在风湿病患者有脾胃不适,同时又兼有局部疼痛明显,以健脾和胃,补益肾督,强筋骨,祛风湿,
达到标本同治,并应用具备双重功效的药物,以求事半功倍。名医李东垣在《脾胃论》中云:“湿寒之胜,
当助风以平之”。湿为阴邪,常缠绵不懈,重着难除。尤其当湿邪与其他邪气相合为病时,医者治疗起来
感到非常棘手。因此阎师在长期的医疗实践中体会到,在治疗一些湿邪为患的疾病时,适当地应用一些芳
香化湿、又兼有除痹利节用双刃剑的疗效,在临床常达到满意的效果[4]。
2.辨证分型
2.1 本病辨证共性:肝肾亏虚,痰瘀阻络
膝、手、髋等关节疼痛,肿胀僵硬,压之痛著,屈伸不利,或伴关节弹响,腰膝酸软疼痛,劳累尤甚,
形疲神衰,舌淡暗偏红或见瘀点、瘀斑,舌苔白,沉细弦。
治法:补益肝肾,祛痰通络。
方药:“骨痹通方”。
药用:骨碎补18~20g,杜仲20~30g,狗脊25~30g,补骨脂10~15g,土贝母15~20g,青风藤20~
30g,鸡血藤20~30g,淫羊藿10~15g。
2.2 急性期治疗
急性期指首次发作或急性发作时以关节肿胀、疼痛、或发红、局部发热等为主要表现,且时间在四周
之内者,可在辨证“共性”基础上进一步辨证。
2.2.1 寒湿痹阻证 膝、手、髋等关节冷痛,屈伸不利,局部皮色不红,触之不热,畏寒恶风,得热则
舒,夜间痛重,纳谷欠馨,或大便稀溏,小便清长,舌淡暗舌苔薄白或白滑,脉沉弦紧或涩。
治法:散寒除湿。
方药:桂枝附子汤加减。
药用:桂枝10~15g,附子6~10g,羌活10~15g,独活6~10g,鹿衔草10~15g,海风藤15~20g,
防风10~15g,片姜黄10~15g。
2.2.2 湿热痹阻证 膝、手、髋等关节关节红肿热痛,屈伸不利,痛处拒按,痛有定处,夜间尤著,口
黏不爽,口干不欲饮,脘闷纳差,大便偏干或不爽,小便涩黄,舌质暗红,黄苔兼腻,脉沉弦滑或弦细滑。
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治法:清热祛湿。
方药:四妙汤加减。
药用:苍术6~10g,黄柏10~12g,薏苡仁20~30g,牛膝10~15g,知母10~15g,忍冬藤20~30g,
络石藤10~20g,豨莶草10~15g
2.3 缓解期治疗
在急性关节炎发作或发生后,以缓慢发展的关节疼痛、肿胀、僵硬,功能障碍,骨性肥大或畸形为主
要表现者,以辨证共性进行论治,并可配合六味地黄丸口服30 粒,1 日两次。
2.4 深入辨证酌情加减
1)关节肿胀著酌加茯苓20~30g,泽泻20~30g,白术10~12g,泽兰20~30g,白芥子6~10g,炙
麻黄6~10g,炒枳壳10~12g;2)关节红肿热痛酌加寒水石20~30g,生石膏20~30g,桑枝20~30g,
炙山甲10~15g,牡丹皮10~12g,秦艽12~20g;3)关节冷痛酌加干姜5~10g,老鹳草10~15g,海桐
皮10~12g,千年健10~15g,仙茅6~10g,巴戟天6~10g;4)腰背痛酌加川续断20~30g,桑寄生20~
30g,菟丝子10~12g,枸杞子10~20g,胡桃仁6~10g,伸筋草20~30g,熟地黄15~30g;5)疼痛固定,
夜痛著酌加制延胡索10~20g,刘寄奴10~15g,乳香6~10g,没药6~10g;6)调和脾胃每种证候方药
中均应酌加焦白术10~12g,生山药10~12g,砂仁6~10g,焦三仙各10~12g,鸡内金6~10g,千年健
10~15g。
3. 五连环治疗骨关节炎
阎小萍教授集多年临床实践经验,提出“五连环”治疗方案:中药为主、内外兼治、健康教育、体育医
疗、中西合璧。
3.1 中药为主
中药以辨证分型,如上所述。
3.2 内外兼治
3.2.1穴位贴敷 采用颈痛贴、活血止痛帖等具有散风除湿、舒筋活血、消肿止痛作用的药膏贴于患者
疼痛处或阿是穴等,贴敷时间每次不超过8h,以防皮肤过敏。
3.2.2中药热敷离子导入 将纱布充分浸润药液后,置于衬垫上,安放于关节疼痛处,采用直流电离子
导入仪辅助药液的渗透,每次20min,12~18天为1个疗程。
3.2.3中药熏泡治疗 用加热的中药液来熏蒸、泡洗患处的疗法。主要适用于手足关节、膝、踝、腕、
肘等外周关节。每次30min,每日l~2次。
3.2.4 激光照射治疗 采用激光照射治疗仪直接对准红肿的关节或穴位,距离30~45cm,每日1~2次,
每次10~20min,可改善血液循环、抗炎止痛[5]。
3.3 健康教育
主要包括以下几个方面:1)使患者了解本病绝大多数预后良好,消除其思想负担;2)建立合理的生活
方式。如保护受累的关节,避免长久站立、跪位和蹲位、爬楼梯、不良姿势等;3)在医生指导下规范用药,
了解所用药品的用法和不良反应;4)家庭和社会的支持与帮助对患者的治疗起积极作用。
3.4 体育医疗
受累关节应避免过度负荷,膝或髋关节受累患者应避免长久站立、跪位和蹲位。可利用手杖、步行器
等协助活动,肥胖患者应减轻体重。肌肉的协调运动和肌力的增强可减轻关节的疼痛症状。
3.5 中西合璧
中医讲求整体观和辨证论治,因此,早期治疗对于本病有一定效果,相对晚期疗效较不理想。西医多
采用止痛达到治疗效果,疗效虽好,但需长期服药,且较多副作用。而对于顽固性疼痛者西医主张手术,
但对于年老体弱者,手术并发症多,功能恢复缓慢,远期效果较不理想。结合二者,以中医辨证论治为主,
配合西药,是治疗本病的有效途径,缓解病情,提高疗效。1)刚开始服用中药汤剂时,对于中、重度的
疼痛和关节肿胀,应考虑应用非甾体抗炎药或特异性COX-2抑制剂。非甾体抗炎药应从小剂量开始,根据
病情酌情加减。当疼痛消失时,可考虑将非甾体抗炎药停用。配合中药辨证论治,一方面有助于提高止痛
的效果,另一方面可以缩短应用止痛药的时间,减少一些不良的副作用,因为若长期服用非甾体抗炎药会
增加消化道溃疡发生的危险,并可能引发肾功能损害,通过应用中药减低其服用止痛药的时间,也可降低
消化道溃疡发生的机率。2)对于中西医保守治疗效果不佳患者,严重疼痛并见功能障碍影响到日常生活
作息时,可选用西医手术治疗。当年老体弱者于手术前可给予补肾益肝,滋养气血之中药,术后再以补肾
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壮骨,养肝柔筋之中药,并且配合中药热敷离子导入,按摩等活络关节,并且积极的指导功能锻炼,可望
减少并发症,早期恢复功能。
4. 验案举隅
女,47 岁,黑龙江人。患者于10 年前无明显诱因出现右手第3 远端指间关节,左手第一指间关节疼
痛不适,左膝关节疼痛伴肿胀感,晨僵明显,活动受限,2009 年7 月26 日于某医院查ANA:1:80,AKA、
APF,抗CCP(—),ENA4 项(—),CRP、RF、ASO(—),双膝X 线片示双髌骨内缘均有骨质增生样
改变,关节间隙明显变窄,诊断为骨关节炎,给予维固力治疗,患者未服用。现症见:左手第3 远端指间
关节,右手第1 远端指间关节轻痛,双膝关节活动受限,上下楼梯时觉疼痛感明显,右膝酸胀不舒,晨僵
30min,无关节畸形,无结节,无口干、眼干等症状,纳可,眠差,月经量少,色黯红,二便调。中医诊
断:骨痹(肝肾亏虚证);西医诊断:骨关节炎。治以温肾壮督、祛风除湿、活血通络、利节止痛。方用
骨痹通方加减:川续断25g、寄生20g、炒杜仲20g、狗脊30g、淫羊藿10g 、桂枝10g、知母15g 、制
延胡索15g、威灵仙15g、鸡血藤20g、炙穿山甲15g、青风藤20g、松节12g 、海风藤15g 、防风12g、
片姜黄12g、羌活12g、独活10g,水煎服,每日1 剂。患者服药3 个月后手指关节肿,僵减至3/10 分。
现双手小关节偶见肿胀不适感,双膝觉胀,偶见热感,近日未见晨僵,活动不受限,畏寒,关节于受凉或
劳累后疼痛加剧,纳可,但饭后易觉胃脘部胀闷不舒,眠可,大便偶见稀,小便正常。舌淡红略暗,苔白,
脉沉细略弦。于上方改炒杜仲25g,青风藤25g,松节15g,海风藤20g,加坤草12g。加服盐酸氨基葡萄
糖胶囊。
按:患者右膝关节僵痛不适10 年,见右手第3 远端指间关节,左手第一指间关节疼痛不适,为久病
迁延不愈而成,气血耗损,病邪深入,腐蚀骨节。由于先天禀赋不足,肾为先天之本,肾精足则机体健壮。
患者已年入四十,此时,正气渐衰、脏腑虚亏、肝肾精血不足,致筋骨失养则易发为骨痹。本案选用骨痹
通方加减,方中桑寄生既能补肝肾、强筋骨,又可祛风湿、调血脉,川续断可补肝肾,强腰膝,为“疏利
气血筋骨第一药”,二者相须配对,使补肾壮腰,强筋健骨之功互助为用,兼祛邪通脉。炒杜仲补肝肾、
强筋骨、善走经络关节之中。淫羊藿配杜仲又可补肝肾、强筋骨。狗脊补益肝肾,除风湿,强腰膝。制延
胡索配片姜黄活血理气,并能行血中之气滞、气中之血滞。炙穿山甲行气止痛,贯彻经络,引药达病所等
诸药合用,补而不滞,并增通络利节、祛邪通痹之功。“动静结合”的用药方法,能畅人体阴阳气血,通脏
腑经络。羌活行上焦而理上,长于祛风寒,能直上颠顶,横行肢臂,独活行下焦而理下,通行气血,疏导
腰膝下行腿足,二药伍用,一上一下,直通足太阳膀胱经,共奏疏风散寒、除湿通痹、活络止痛之功;鸡
血藤即可舒筋活络又能行血养血;海风藤能祛风湿、通经络。复诊时加重补益肝肾,祛风化湿,以温通经
脉,扶正祛邪为主。本验案的治疗经过,体现了临床治疗时宜动静结合,强调忌用呆补、滞补,故用滋补
之时不忘疏通,补中有通,方可补而不滞,滋而不腻。用静药必佐以动药,或动静结合,使滋阴而不腻,
填精而不壅,益气而不滞,养血而不留,方能达到治病求本之效。
参考文献
[1] 阎小萍.常见风湿病诊治手册[M].北京:中国医药科学出版社,2011:169-180.
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[3] 马骁、李桂琴、王平,等.浅析阎小萍老师巧用对药治疗大偻,2007,14(1)::84-86.
[4] 赖斯宏.阎小萍教授运用健脾和胃对药治疗痹证之心得[J].北京中医药大学学报(中医临床版),2010,17(16):18-20.
[5] 阎小萍.强直性脊柱炎[M].北京:中国医药科技出版社.2007,2:78-84.

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