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[size=24]风湿病皮肤损害辨治[/size]

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1 [size=24]风湿病皮肤损害辨治[/size] 于 周一 十一月 26, 2012 8:01 pm

马桂琴1 指导 李博鑑2
(1. 中国中医科学院广安门医院风湿病科,100005;2.中国中医科学院广安门医院皮肤病科,100005)
摘要 风湿病皮肤损害的辨证从皮损形态辨证包括斑、疹、结核、疮疡等;从经络辨证主要用于白塞病和
Reiter 综合征;按六经思路辨证主要用于指导成人Still’s 病;还可从温热理论辨治红斑狼疮,皮肌炎等,
从湿温理论辨治类风湿性关节炎;还可以从皮外科疾病角度,如以梅核火丹、瓜藤缠认识结节性红斑,结
节性血管炎,结节性多动脉炎等;从葡萄疫认识干燥综合征下肢高球蛋白血症,过敏性紫癜,混合性结缔
组织病、重叠综合征等;腓踹发近似于硬红斑、狼疮血管炎、类风湿血管炎;从阴疽来认识硬化病,结合
对白疕病机的认识来辨治银屑病性关节炎。最后在症情平稳,症状表现不突出时用病本质辨证为佳。另外
有两点需要特别注意,一是风湿病皮肤损害治疗时要注意活血化瘀,再者是皮肤损害的转归预后不等同于
风湿病本病的转归预后。
关键词 风湿病;皮肤损害;中医辨治
很多风湿病伴有皮肤损害,临床以弥漫性结缔组织病最为常见,由于这类疾病损伤的多器官多靶点的
特性,很多中医学者致力于病本质的研究,笔者认为这是中医辨证论治的误区。
下面就常见风湿病皮肤损害的辨治方法一一进行梳理。
1.按照皮损形态辨证
本节中皮肤损害描述以西医为主。风湿病皮肤损害常见的有斑疹、丘疹、结节、溃疡等。
1.1 斑疹(中医统称之为“斑”)
按形态又分为斑点、 斑疹、 斑片等。
1.1.1 红斑 皮肤弥漫潮红,抚之不碍手,斑斑如锦纹,发于面颊如蝶, 面赤如醉的系统性红斑狼疮颜
面红蝴蝶斑;发于前额、上睑、上胸、上睑部水肿性淡紫红色斑片之皮肌炎;也可见于复发性风湿病关节
周围风团样红斑等。伴有身热夜甚,便秘溲赤,舌红脉数。病机为阳明气热波及营血,治法宜清气凉营,
透热转气。处方常选皮炎汤[1]化裁。可酌情加大青叶、紫草、玄参等药。
1.1.2 紫斑 红斑若治不得法则可变为紫斑,也可见于病势重,起病急。紫斑除皮肤水肿严重外,压之
褪色。病机为血分蕴热,迫血妄行。治宜清热凉血解毒,常用犀角地黄汤加青黛,白花蛇舌草等清热解毒
之品。
1.1.3 瘀斑 压之不褪色,除见红斑狼疮、皮肌炎外,也见于重症过敏性紫癜。病机为热毒迫血,妄行
于脉外。治宜清热解毒,凉血化斑。处方常以消斑清黛饮化裁。
1.2 丘疹 (中医称为“疹”)
或稀疏散在,或密如洒粟,皮损发于红斑基础之上,若小于一公分为斑丘疹,大于一公分为斑块。常见
于皮肌炎,红斑狼疮, 成人still 病等。多伴有表证,舌苔往往兼有白苔,或黄白相间,所谓有一分白苔
即有一分表证。病机为太阴风热波及血分,治以宣肺解表透疹,常用透疹解肌汤,加牛蒡子等。
1.3 结节(中医称为“结核”“痰核”等)
为皮肉之间的肿块,一般为圆形。常见于关节隆起部位如前臂伸侧,肘部的类风湿结节,狼疮性脂膜
炎等。病机为痰瘀留于肌肤,痹阻经络。治宜活血祛瘀化痰通络。方以化坚而陈汤化裁。如结节皮色如常,
以阳和汤化裁。方中可酌加土鳖虫、穿山甲等药。要注意的是风湿病治疗结核为从治法,宜配合其他治法
使用,不宜在病程中长期单独使用。
1.4 溃疡(中医亦称“溃疡”)
溃疡必出脓,脓是皮肉之间热盛肉腐蒸酿而成,为气血所化生,出脓是正气载毒外出的表现[2]。要注
意从脓来辨善恶顺逆,脓稠厚者为元气突出三法较充,淡薄者为元气较弱,对类风湿及系统性红斑狼疮下
肢血管炎继发感染者具有指导价值。根据脓情况应用消托补三法,切不可一视溃烂脓成而恣用清热解毒之
品。常用托里消毒饮,正气虚者重用黄芪,邪气实重用金银花、白芷,脓成未溃加皂刺。
2 按皮损涉及的经络辨证
第九届世界中医药大会
The 9th World Congress of Chinese Medicine
•503•
临 证 体 会
Clinical experience
在按照经络辨证时必须注意十二经之气血多少,施以不同的治法,或补,或消,或托,下面分别举西
医疾病名来论述。
2.1 白塞病[3]
基本病变为小血管炎,常表现为反复发作的口腔溃疡、眼色素膜炎及生殖器的溃疡三联征,但临床常
见的是不完全型白塞。
口腔溃疡起在咽喉者主要责之于肝、肾两经,起在舌下主要责之于脾经,起在牙龈责之于阳明胃经。
眼溃疡:眼部的病变主要责之于肝经及膀胱经,此二经气机不畅必有湿邪蕴积于体内。生殖器溃疡:外生
殖器的溃疡责之于肾元精亏损。白塞病病机为肝肾亏虚,湿热在内,兼有心肝胆之火,亦可由风热诱发。
伴有眼损害的预后差,正如《医宗金鉴•外科心法要诀》说:“手足厥阴少阳四经,倍多相火,此四经若发
痈疽,肌肉难长,疮口难合。倘过用驱毒峻利之药,以消其气,以伐其血,必难收功”,临床中亦不应太
过使用苦寒攻伐之品。
2.2 Reiter 综合征足底角化疹[4]
Reiter 综合征是一种反应性关节炎,常常表现为足底小丘疹,或脓疱疹,破溃后含有角化质。足少阴
肾经循行分布,起于足小趾之下,斜向足心分布……,因此该病之本为肾阴不足。
3 按照六经思路来辨治
典型的成人still’s 病[5]常见发热恶寒,午后或傍晚温度最高,呈弛张热型,发热前伴畏寒,甚则寒战。
高热时伴有一过性的散在的粟粒样丘疹。病程虽长,但患者一般情况良好。符合六经之邪在少阳的表现。
Still’ s 发疹为热邪欲从血分外泄所致。我们临床中体会到只要见到寒热往来的表现即可用少阳柴胡剂并往
往奏效。
4 按照温病理论辨治
4.1按照卫气营血理论
卫分病变多为感受风热之邪,出现肺卫的表证,皮损常以疹为主;气分阳明热邪不解,内迫营血,皮
损常见以颜面、躯干为主的红斑;邪伤营阴则见皮肤焮红赤肿,斑疹隐隐,温热之邪入血分,出现迫血妄
行的表现,皮肤出现瘀点、瘀斑、血疱为主。斑为紫色,预示着温热势炽盛,易成危候。只有掌握了这些
辨证要点,才能更好地应用叶天士的卫气营血理论和薛生白的湿温理论,一般前者多用于指导系统性红斑
狼疮,肌炎、皮肌炎的辨治,后者用来指导类风湿关节炎的辨治[6]。可分别按照邪气部位处方用药,在此
不赘述。
4.2 按照湿温理论
湿邪是风湿病重要的病理因素之一,尤其是伴随类风湿关节炎全程[7]。部分成人still’s 病经累年发病
最终转变为类风湿关节炎,在临床中观察到这部分患者往往在往来寒热的基础上,伴有舌苔白厚或垢腻如
积粉或黄腻,为邪伏膜原,湿重于热,以寒甚热微,手足肌肉关节一身尽痛,脉缓为特点。治则以疏利透
达膜原湿浊。方用柴胡达原引加减或雷氏宣透膜原法。方中加入藿香、佩兰效果更好。
5 按照皮外科疾病辨治
本节以中医病名为主,与西医病名相互参照。
5.1 瓜藤缠、梅核火丹
近似于结节性红斑,结节性血管炎,结节性多动脉炎等。按照文献记载,本病病机不仅为湿热下注多
见湿热,寒湿下注亦可引起 ,湿与寒、热合邪阻遏经脉,气血瘀滞,久则表现为脾虚气弱,湿痰凝结。
属热者治宜清热利湿通络散结,以三妙散加王不留行,属寒者多健脾利湿化痰通络,四君合软坚二陈汤化
裁。
5.2 葡萄疫
近似于干燥综合征下肢高球蛋白血症,过敏性紫癜,混合性结缔组织病皮肤表现等。因此本病的病机
为外感邪毒,毒热化火。迫血妄行,久病则为气虚血不归经。方用化瘀苍术散化裁,注意本病病机中兼挟
热邪,所以不要一味止血,止血常留瘀,药一般多用炭类,止血炭用生地炭、蒲黄炭,清热用茅根炭、大
黄炭,病久用阿胶炭,乃是取味存性之用。
5.3 腓踹发
近似于系统性红斑狼疮血管炎、类风湿血管炎。初起见硬结积聚疼痛,皮色黯红,触之灼热,伴有足
踝肿胀,舌红苔腻,脉细滑者。初起为湿痰凝聚,瘀阻经脉,久病化热,为难治之证。宜凉血活血四妙勇
安汤加茅根、茜草,兼湿者注意化湿。
第九届世界中医药大会
The 9th World Congress of Chinese Medicine
•50 4•
临 证 体 会
Clinical experience
5.4 阴疽
以阴疽的来看待多发性硬化症(包括限局性硬皮病和系统性硬皮病)最为合适,轻者表现为周身皮肤
蜡样硬化,所谓的肿而不坚,痛而难忍或肿而坚硬微痛或不肿而痛之证,重者出现雷诺氏症或肢端坏死性
无痛性干性溃疡。早期责之于肺卫虚弱,寒阻肌肤,进一步发展为脾肾阳虚,寒湿痹阻,最终为元气大虚,
瘀血阻络。本病预后极差,正如清•王洪绪[8]指出七恶候中之:“声嘶色脱,面青气喘弗宁”“不能饮食,纳
药呕吐不知味”“烦躁咳嗽,腹痛泄泻”,在系统性硬化症晚期均可出现。
5.5 白疕
白疕指的是寻常型银屑病。银屑病型关节炎临床也较常见。但目前尚未在古文献中找到阐述银屑病与
银屑病关节炎这两者具相关性文献。银屑病型关节炎通常表现为关节暗红或紫红色肿胀,与银屑病皮肤的
进展无相关性,或皮损重关节症状亦突出,或皮损向愈而关节症状突出。从关节暗红色或紫红色肿胀辨证
为瘀热夹湿,这一点与银屑病的血燥风热,肌肤失养病机似有矛盾冲突,治疗上也有矛盾之处,因此治疗
较困难,疗效也欠佳。用药上宜以清热凉血通络为主,切忌使用蛇蝎蜈蚣等温燥之品。要按照两者症状孰
轻孰重,根据季节等变通。
6 按照病本质辨治
有诸内必形之于外。为什麽单纯辨证不行呢?这是因为辨证只能认识到疾病目前阶段的主要病情变
化,而不能认识到每种不同疾病各自不同的发生发展转化传变等全部病理过程和变化规律。病本质辨证是
当代风湿病学者关注最多的。通常认为系统性红斑狼疮,其本质为阴虚。干燥综合征,为燥邪致痹,其本
为阴液、阴精、阴血不足,燥邪伤血也可造成皮肤疮疡类病变。硬皮病归根结底为元精元阳衰败,这已在
学术界达成共识。
总之,风湿病尤其是弥漫性结缔组织病多器官、多靶点损害的特点,决定了它病程长,病情复杂而难
治。单一应用某种辨治方法,不异于刻舟求剑。在漫长病程中会出现无症状可辨的情况,这时就要遵循病
本质辨证。另外也应灵活结合皮损的部位辨治,风性上行,在上部者多风湿风热;水性趋下,在下部者属
湿火湿热,气火之发于中,在中部者多属气郁火郁。在上多用凉血五花汤,在下多用凉血五根汤,分别取
花性清轻上扬和根类质重下沉,使药性直趋病所[9],。多种方法的目的是使药中病的,提高疗效。
还要注意两点,一是风湿病皮肤损害无论其病理因素为何,其病机都不碍乎皮肤局部气血壅遏凝滞,
但治疗时切忌一味活血,而应采用凉血活血,或理气活血,或温阳活血等法。二是风湿病皮肤损害仅仅是
该类疾病多系统多器官损害的一个方面,不能仅凭皮肤损害的转归判断疾病的转归。
参考文献
[1] 中国中医科学院广安门医院编.朱仁康临床经验集-皮肤外科[M].北京:人民卫生出版社,2005:247.
[2] 陆德铭主编.中医外科学[M].上海:上海科学技术出版社,1997:19.
[3] 孟济明主编.风湿病临床指南[M].北京,中国医药科技出版社,1997:183.
[4] 姚风祥,麻世迹,陈阳主编.现代风湿病学[M]. 北京:人民军医出版社,1995:31.
[5] 孟济明主编.风湿病临床指南[M].北京:中国医药科技出版社,1997:67.
[6] 马桂琴, 冯兴华. 从温病学说论辨弥漫性结缔组织病[J].中国中医基础医学杂志,2002,8(5):13-14.
[7] 马桂琴.从虚损论治弥漫性结缔组织病[J].中国中医基础医学杂志,2009,7:520-521.
[8] 清•王洪绪.外科证治全生集 [J]卷上••疮疡总论.7.
[9] 北京中医医院编.赵炳南临床经验集[M].北京:人民卫生出版社,1975:288.

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