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[size=24]小儿脾胃学说及应用[/size]

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1 [size=24]小儿脾胃学说及应用[/size] 于 周一 十一月 26, 2012 7:56 pm

俞景茂
(浙江省中医院儿科 浙江 杭州310006 )
摘要 小儿脾胃学说的历史沿革,基本理论有四季脾旺不受邪;脾主困;脾常不足;脾胃虚衰,四肢不举,
诸邪遂生;脾健不在补而在运等。调治小儿脾胃的方剂主要有补泻两大类。这些理论与方剂均对临床识证
处方、用药有重要指导意义。
关键词 小儿脾胃学说;临证运用
Children Spleen-stomach Theories and Application
Yu Jingmao
(Department of Pediatrics, The Affiliated First Hospital of Zhejiang Chinese Medical University, Hangzhou
310006, China)
Abstract There are many basic children spleen-stomach theories in history, such as strong spleen for defending,
dysfunction of the spleen, constant insufficiency of the spleen, limb paralysis and evil growth due to the spleen
and stomach deficiency, activating the spleen without tonifying. The related formulas are usually separated into
tonifying ones and eliminating ones. These theories and formulas play an important role in pattern identification
and prescription.
Key words Children spleen-stomach theories; Clinical application
脾胃学说是研究脾胃的生理病理特点,注重脾胃功能的健全,从而防治疾病发生发展的医学理论。是
中医学中的脏腑病机理论的重要组成部分。脾胃的健全与否,对于小儿来说是生长发育所依赖的物质基础
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The 9th World Congress of Chinese Medicine
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是否充实以及体魄是否健壮的重要标志。儿科学上的脾胃学说正是围绕这个“后天之本”展开的。
1.历史源流
脾胃学说源于《内经》《难经》,其经典之论有“饮食自倍,肠胃乃伤”(《素问•痹论》)、“损其脾者,调
其饮食,适其寒温”(《难经•十四难》)等。后来《伤寒论》、《金匮要略》等均有发展,但多以成人立论。
而钱乙则承上启下,将《内经》及宋以前的脾胃学说,首先运用于儿科,对小儿脾胃的生理、病理以及辨
证论治的运用等方面,有许多精辟的论述及独到的见解,对后世儿科学的发展及李东垣的脾胃学说的理论
启示甚大。钱乙说:“脾主困”“脾胃虚衰,四肢不举,诸邪遂生”(《小儿药证直诀•腹中有癖》)。
钱乙重视脾胃的学术观点,经张元素而影响于李东垣。所著传世名著《脾胃论》提出了“内伤脾胃,
百病由生”,“欲人知百病皆由脾胃衰而生也”(《脾胃论•脾胃胜衰论》),认为心肺肝肾的升降沉浮运动,多
以脾胃为枢纽,故胃气一虚,五脏受损,阳气下陷,阴火上乘。元气旺则阳气升而阴火降,故创补中益气
汤甘温除热。这些脾胃论的核心理论与钱乙之论如出一辙。钱氏认为小儿食积发热的病机是“脾胃虚而热
发”(《小儿药证直诀•腹中有癖》),所拟白术散,实为儿科补气升提,甘温除热之剂。以上均被李东垣采纳,
如“胃虚不能食,易大渴不止者,不可用淡渗之药,于白术散补之”(《脾胃论•肠癖下血论》),治疗伤渴泻
津,也用白术散倍葛根。因此李东垣的脾胃学说可以说是在钱乙的影响下充实完善的。虽然钱乙从小儿的
病因特点出发,提出注重调益脾胃,而李东垣从成人劳倦饥饱着眼,善于生发脾胃之气。二家虽各有所据,
但也不难看出其中的源流。而钱乙《小儿药证直诀》早于李东垣《脾胃论》约130 年。
明•万全则提出“脾常不足”之说,其特别重视饮食调节对脾胃的重要性,提出节戒饮食也是小儿防病的
主要手段,指出:“胃者主纳受,脾者主运化,脾胃壮实,四肢安宁,脾胃虚弱,万病蜂起。故调理脾胃
者,医中之王道也;节戒饮食者,却病之良方也”(《幼科发挥•原病论》)。
清•叶桂在《脾胃论》的基础上,进一步阐发了脾胃升降并创立了胃阴学说,既重视脾升,又重视胃降,
善用甘平或甘凉濡润以养胃阴,适用于脾阴不足,胃有燥火之证。使脾胃分治之说更为彰明。
2.基本理论
脾胃学说强调人以胃气为本,有胃气则生,无胃气则死。脾胃是人体气血生化之源。元气的充沛,脏
腑的健壮与脾胃功能的是否健全息息相关。
1)“脾为后天之本”。明•李中梓从小儿脾胃特点出发,由博返约,提出“盖婴儿既生,一日不食则饥,
七日不食则胃肠凅绝而死。经云:‘安谷者昌,绝谷者亡’,胃气一绝,百药难施。一有此身,必资谷气,
洒陈于六腑而气至,和调于五脏而血生,而人资之以为生者也,故曰:后天之本在脾”(《医宗必读•肾为先
天之本脾为后天之本论》)。
2)“四季脾旺不受邪”(《金匮要略•脏腑经络先后病脉证并治第一》)。脾胃之气既伤,则元气不能充,
疾病之所由生。所以可以说脾胃(消化系统)是人体最大的免疫系统。脾胃失调,百病丛生。脾胃健全与
否在儿科发病学及治疗学上致关重要。因此,重视和善于调治小儿脾胃,是脾胃学说的特色所在,而这种
学说的形成又与脾胃在小儿时期重要的生理作用以及脾胃病在儿科临床上有较高的发病率密切相关。
3)“脾主困。实则困睡,身热,饮水;虚则吐泻生风”(《小儿药证直诀•五脏所主》)。钱乙用“困”涵盖脾
经虚实两大证候类型,是脾气疲惫,脾失健而困遏的概括,是脾湿胃燥、脾升胃降、脾运胃纳失调的另一
表述。其治疗重在运其精微,化其水谷,斡旋中气,解除湿困,以复其坤静之德,乾健之运。
4)“脾常不足”(《幼科发挥•调理脾胃》)是万全在钱乙“脾主困”的基础上提出的小儿生理特点之一。小
儿生机旺盛,发育迅速,但脏腑幼嫩,气血虚弱,脾胃的运化功能尚未健全,造就形成了营养需求大而消
化负担重的矛盾,加之小儿饮食不能自节,生活不能自理,一旦冷热饥饱无度,则脾胃纳运之功能更易紊
乱而出现纳呆、吐泻而导致消化不良、营养吸收不良的积滞、疳证、泄泻、虫证等脾胃病,所以小儿脾胃
疾病尤多。现代研究显示小儿时期胃酸和消化酶分泌不足,酶活力差,胃肠道分泌型免疫球蛋白A(SIgA)
低,正常肠道菌群尚未建立,胃肠动力易于紊乱等,这些客观指标佐证了小儿脾常不足之说。
5)“小儿易为虚实,脾虚不受寒温,服寒则生冷,服温则生热”(《小儿药证直诀•虚实腹胀》)。因此调
治小儿脾胃,力求攻不伤正,补不碍邪,冷去不热,热去不冷,采用攻补兼施、寒热并投,以通为补、力
求柔润等法,以适应小儿脾胃的虚实寒热变化。
6)“脾健不在补而在运”,这是江育仁教授在总结前人学术成果的基础上,结合自己的临证经验,概括
而成的心得名言。也可以说是从钱乙补脾散(又名益黄散)、异功散方中悟出来的。“益黄不用补益中州,
反用陈、青二橘辟除陈气,其旨最微。婴儿久泻,连绵不已,乳食积滞于内,故需二皮专理肝脾宿荫。即
兼诃子以兜涩下脱,丁香以温理中州,甘草以和脾气,深得泻中寓补之法。”(《张氏医通•婴儿门》)。
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3.基本方剂
治疗脾胃病之方药较多,或补脾阳,或补脾阴;或从下泻,或从上散,或从中消,或从下消,或补中
寓泻,或泻中寓补,或寒温并剂。恽树珏认为:“《颅囟经》失传之后,能略存古意者,当以《小儿药证
直诀》一书为巨臂矣,古经方失传之后,一二存者胥在《千金方》中,《《颅囟经》失传后古意一二存者胥
在《药证直诀》之中”(《保赤新书》)。可见钱乙所拟方剂可谓儿科之经方。现分述如下。
实则宜泻,这主要是针对胃热脾湿,食积痰火而立。如泻黄散(又名泻脾散),是钱氏泻脾代表方,为
脾胃伏热而设。方以山栀、石膏泻其积热,更用防风、藿香疏散伏火,甘草和中,使不伤胃气,名曰泻黄,
实是宣散脾家伏火之方。若脾胃实热在里,不宜外透者,则宜苦寒泻下,可用大黄丸。因大黄能泻阳明之
热,黄芩能清肺胃之火,二味配合,使中州实热积滞得去,则诸热得平,又因此方为内疏之剂,小儿脾常
不足,故用蜜丸以缓下之。若脾胃有热,不宜外透,则从里清,可用玉露散。此方为脏腑内热而设,取石
膏入阳明,寒水石入少阴,分解中下焦之热,使下焦之热不上冲,中焦之热不旁流,而伤热之吐泻能解。
合甘草者,甘以和之,勿损中气。若胃中有形之食积宿食,是因脾阳虚损,无温运之力,则先宜消积丸温
下之。药用丁香、缩砂仁芳香悦脾、理气化滞之外,佐以少许巴豆荡积消滞,因小儿阴常不足,若温下太
过,胃津易伤,故用乌梅涩肠生津以佐之。若脾阳虚馁,中气不足,寒气凝聚于中,则可用塌气丸之温运
中消之;药用胡椒温中散寒,蝎尾逐邪下趋,木香理气、莱菔子消食导气。
虚则宜补,这主要是针对脾胃之气衰,中阳不振,胃津不足,体液耗损而言。如益黄散(又名补脾散),
是钱氏补脾之代表方,为脾虚气滞、湿胜久泻而设。方中陈皮、青皮、丁香调气温中,又能燥湿;诃子肉
涩肠止泻,甘草甘缓守中,诸药相合治气滞于中、滑脱泻利之证。脾喜燥而恶湿,此方芳香温燥,有悦脾
之性以复其用,故曰补脾。若胃有虚热、津液亏耗、中气下陷、渴泻不止,则须白术散。方以四君补中,
木香、藿香芳香悦脾而健胃;葛根升清而止泻,又能生津止渴,实为临床治疗渴泻之佳品,疳证初起之妙剂,
惟多服则佳。若胃虚而有热,钱氏在《金匮要略》麦门冬汤基础上,加减化裁了藿香散。药用麦冬、石膏
(据聚珍本)清胃热、滋胃津;半夏、藿香升清气,燥脾湿,甘草和中,使二者并行不悖。若脾虚气滞者,可
用异功散,药用四君补益脾气,加陈皮以行气理滞,是为补而不滞、温而不燥之剂,加姜枣同煎,则能温
调脾胃。若中气虚寒者,则宜调中丸、温中丸,补气温中,此二方与《伤寒论》理中丸相同,惟调中丸中
炙甘草用量减半,温中丸用姜汁曲而不用干姜,故温中之力较调中丸稍逊,当视小儿中寒程度而选用之。
4.临证运用
4.1 运用总则
小儿脾胃病的证候表现多端,然不外虚实寒热。其辨别之法,虽与成人同,但其症状表现又与成人有
殊也。“囟门者,系于脾胃”,囟门应合不合,脾运不健耳;脾主眼胞,睡时露睛者胃气虚;喜伏卧者,尤
如脘腹喜按也,故主胃弱。目下之地属肉轮地廓,承泣穴足阳明经别所过之处。小儿脾胃虚损,目下皮肉
松弛而现暗斑。面有白斑者虫积或胃不和;寐中汗出者阳浮而阴弱,所谓胃怯出汗是也。大便色绿者惊泻,
脾虚肝旺,肝木乘脾;地图舌者脾之气阴两虚;夜间磨牙者,虫积,也主胃气不和。虫疳羸瘦者脾胃久病,
慢惊搐弱者脾虚生风。诸般证候,又为儿科所独有,或多见于儿科耳!
调治之法,以平为期,以运为贵,勿虚虚,勿实实。因“小儿易为虚实,下之既过,胃中津液耗损,
渐令疳瘦”(《小儿药证直诀•诸疳》)。若有非下不可之证时,当量其体质之强弱,病情之轻重而下之。下之
后当健脾。对于大苦大寒、大辛大热、滋腻滞补及毒性猛烈之品,尤应慎用。
4.2 药味运用
调治小儿脾胃的药物众多,作用各异。概言之:补脾者以甘为主,以酸为次;泻脾者以苦为主,以辛
为次。
“五味入胃,各归其所喜”、“甘先入脾”(《素问•至真要大论》),“脾欲缓,急食甘以缓之,以甘补之”
(《素问•脏气法时论》)。甘温药有补气助运作用,用于脾胃气虚。如人参、党参、太子参、黄芪、白术、
山药等;阳虚者又须酌加辛热之品,如干姜、肉桂、川椒、菟丝子等。甘寒者具有养阴生津作用,主要用
于胃阴虚证,如玉竹、黄芪、麦冬、沙参、生地等。呕家忌甘,中满属实者亦忌。
酸入肝。小儿肝常有余,酸以柔肝敛肝以防其侮脾。酸味药与甘味药合用,又具有“酸甘化阴”之妙,
可以养阴益胃。酸味药有促进胃酸分泌的作用,可以帮助消化,所以酸甘之剂常用于积滞疳证、厌食、肝
病乘脾之证。诚如吴瑭所言:“调小儿之味,宜甘多酸少,如钱仲阳六味丸是也”(《温病条辨•解儿难》)。
苦味药有燥湿泻火的作用。脾为阴土,喜燥恶湿,对湿困脾胃者宜苦燥化湿之品;苦味药的燥湿作用,
尤以苦温为著。药如苍术、厚朴花、陈皮、半夏等。苦而性寒者,则以泻火清热为主,兼以燥湿,多用于
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胃热胃火之证,或脾胃湿热,暑湿伤中之证。药如黄连、龙胆草、大黄、黄柏、黄芩等。苦寒伤胃,小儿
稚阴稚阳,久用或用之太过“最伐生生之气”(《温病条辨•解儿难》),又难喂服,故用量宜轻,用之宜慎,
又不宜久用。
对于暑湿困中者,宜选用芳香化湿药,如藿香、佩兰、苍术、砂仁、豆蔻仁等。对于湿困脾胃者,除
用苦燥化湿法外,还须配用淡渗利湿之品,如茯苓、薏苡仁、泽泻、冬瓜仁、扁豆花等。
辛味药具有辛开行气的作用。主要用于中焦气滞、湿阻、食滞、痰喘、胀满、疼痛、吐泻诸证。除针
对病因用化湿、消导、化痰之品外,均需配合辛味理气药,如陈皮、枳壳、木香、砂仁、豆蔻仁等。辛散
耗气,阴伤津乏者慎用。
消导药有消食助运的作用。主要用于食积厌食之证。脾胃怯弱者,食难磨化,宜消而导之。常用的消
导药物为焦神曲、炒麦芽、焦山楂、鸡内金、炒莱菔子等。但应有所选择:哺乳婴儿奶积及由牛羊肉引起
的积滞,宜选用砂仁、焦山楂;经常食面食的小儿食积,宜选用焦六曲、炒稻芽(南方称谷草);多食生
冷瓜果引起的积滞,宜选用焦山楂、鸡内金、公丁香、官桂;还可用所伤之物烧炭服之,谓之“朔原汤”,
民间称谓“原汤化原食”。
胃以喜为补。所谓喜者,喜食之物耳。即从喜食之物来诱导胃气,待其食欲增进后,再按需补给。
以上略述调治小儿脾胃之大端。脾胃一健,肺气得养,心血得滋,肾水得制,肝阳得御,则不治咳而
咳自愈,不治喘而喘自平,不治肿而水得利,不安神而寐自宁。所谓“补肾不若补脾”是也。然调五脏也可
以安脾胃。脏腑得平,脾胃乃复。所谓“补脾不若补肾”是也。故对每一个病证尚需周密考虑。
除药物治疗以外,调治小儿脾胃病,还可采用推拿治疗,推拿疗法中,尤以“捏积”为最佳。
民谚曰:“若要小儿安,须有三分饥与寒”,意谓父母不宜过分溺爱耳!当今小儿尤为可贵,但“过爱小
儿反害小儿”,“肥者令人内热,甘者令人中满”。“乳贵有时,食贵有节”,调护得宜,生化有齐,胜过药饵!
参考文献
[1] 俞景茂,李岚,陈华. 小儿药证直诀临证指南(M).北京:人民军医出版社,2010,6-26.
[2] 汪受传,俞景茂. 中医儿科临床研究(M). 北京:人民卫生出版社,2009,15-34.
[3] 王晓鸣,罗荣泉. 儿科心悟(M).杭州:浙江科学技术出版社,2011,218-273.

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