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[size=24]中医药治疗恶性肿瘤临证心得及有关疗效评价标准的几点思考[/size]

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徐 斌
(浙江省金华市中心医院中医科,321000)
摘要 中医药治疗恶性肿瘤是我国肿瘤治疗的特色,在几千年与恶性肿瘤作斗争的实践中积累了丰富的经
验。随着医学科学的发展及“综合治疗”理念的提出,为肿瘤临床治疗提供了更广阔的空间,尤其是中医药
作为中国肿瘤学领域的特色疗法,在肿瘤的综合治疗中始终发挥着不可忽视的作用。本文通过探讨中医药
“治未病” 思想及“扶正祛邪”在肿瘤防治中的指导及运用,针对“治未病”思想分别从未病先防,欲病救萌,
既病防变,病后调摄四个方面逐一展开进行了讨论。提出将中医药“扶正祛邪”理论运用在肿瘤治疗中,强
调首重脾肾、扶正培本、辨证论治,同时配合食疗进行多方面调理以巩固疗效,提高生存质量。笔者强调
中医治疗肿瘤的理想疗效是建立在满意的生活质量和较长的生存时间基础之上,因此提出,应把生命质量、
证候量化、卫生经济评价引入到中医药治疗恶性肿瘤领域中,使其疗效评价能够客观化、定量化、标准化,
将有助于解决中医药治疗疗效问题。
关键词 恶性肿瘤;中医药治疗;疗效评价
Some Thinking about Clinical Experiencesin Malignant Tumor Treatment of Chinese Medicine and
Relevant Evaluation Standard
第九届世界中医药大会
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Xu Bin
(JinhuaMunicipalCentralHospital,Traditional Chinese Medicine Department,Jinhua,321000)
AbstractTreatment of malignant tumor by traditional Chinese medicine (TCM) is a characteristic tumor treatment
in our country.For thousands of years in fighting with malignant tumor Chinese people have accumulated rich
experience in malignant tumor therapy. With the development of medical science and the "comprehensive
treatment" concept being putted forward, a broader space for clinical cancer therapy has been provided.As a
characteristic treatment in Chinese oncology specialty therapies, traditional Chinese medicine in comprehensive
treatment of tumor has always played a role which can not be ignored. Through studying the thought of "disease
prevention" in TCM and *** the theory of "strengthening body resistance to dispel pathogenic factors" in
cancer prevention and treatment as guidance, we discussed four aspects of tumor therapies namely: "disease
prevention", “curing the disease in early stage”, “preventing disease from exacerbating”, and “regulationafter
disease” individually. We appliedthe theory of "strengthening body resistance to dispel pathogenic factors" in
cancer therapy, laid stresses on “emphasizing spleen and kidney first”, “syndrome differentiation and treatment”,
“supporting body resistance”; at the same time cooperating with diet to recuperate in various aspects in order to
consolidate the curative effect and improve the quality of life. The author emphasizes that the ideal curative effect
of TCM in treatment of tumors is based on the satisfaction of life quality and longer survival time for
patients.Therefore, the quality of life, syndrome quantized, and health economic evaluation should be introduced
in the field of malignant tumor treatment by traditional Chinese medicine, so that the evaluation of the treatment’s
efficacy can be objective, quantitative, and standardized. This will help to determine the curative effect of
traditional Chinese medicine.
Key wordsMalignant tumor; TCMtherapy; Clinical evaluation
恶性肿瘤是一种严重危害人体生命健康的疾病,据统计,当前国内外恶性肿瘤的发病、死亡率都很高。
中医药治疗恶性肿瘤是我国肿瘤治疗的特色,经过近几十年的努力,在配合放化疗增效减毒,术后防治肿
瘤转移复发,晚期肿瘤单独应用改善临床症状,提高生存质量带瘤生存,长远期生存期等方面均积累了丰
富经验。
1. “治未病”思想在肿瘤防治中的指导作用
1.1 未病先防—预防肿瘤的发生 肿瘤与其他疾病一样,是正邪二气交争的结果。在正气不足,脏腑
功能失调的情况下,易于发生肿瘤。《医宗必读》中所说“积之成者,正气不足,而后邪气居之。”且由于脏
腑生理功能的失调紊乱,瘀血、痰湿等病理产物就因此而自生,形成了肿瘤发病的病理基础。明代张景岳:
“脾肾不足及虚弱失调之人,多有积聚之病。”金代张元素《治法机要》曰:“壮人无积,虚人则有之,脾胃
虚弱,气血两衰,四时有感,皆能成积。”因此,在肿瘤尚未发生之前,针对亚健康状态及可能导致肿瘤
各种原因,如遗传因素、免疫因素、慢性疾病等内因,亦包括有毒致癌物侵袭等外因,加以防范,从而降
低肿瘤的发生率。主要体现在摄生方面,调情志,适起居,节饮食,慎劳作,长养正气,防止病邪的侵袭。
《素问•上古天真论》曾曰:“上古之人,其知道者,法于阴阳,和于术数,食饮有节,起居有常,不妄作
劳,故能形与神俱,而尽终其天年,度百岁乃去。今时之人不然也,以酒为浆,以妄为常,醉以入房,以
欲竭其精,以耗散其真,不知持满,不时御神,务快其心,逆于生乐,起居无节,故半百而衰也。”
培养正气应当重视精神调养,加强体育锻炼,生活起居有规律性。平素心情舒畅,精神愉快,则有利
于血脉流通,气机调畅,阴阳和调,正气充足。正如《素问•上古天真论》云:“恬淡虚无,真气从之,精
神内守,病安从来?”
另外,在饮食方面勿使偏嗜、失节或食用不洁之品,忌食霉变不洁食物等。饮食和调,脾胃健运,就
能化生精气,滋养人体,保持身体健康。如过食肥甘厚味易助湿、生痰、化热等。如《医碥》中说:“酒
客多噎隔,好热酒者尤多。”宋《济生方》:“过餐五味,鱼腥乳酪,强食生冷果菜,停蓄胃脘⋯⋯久则积结为
癥瘕”。都说明了饮食起居对肿瘤发生的重要性。如对食管癌高发区的流行病学调查显示,食管癌的发病
与饮食习惯有关,如高热饮食,食物粗糙,吞咽过快等等都能促进癌症的发生。戒断不良刺激、忌食霉变
不洁食物、调理良好的精神情趣等,对于预防肿瘤的发生都有十分重要的意义。所以《素问•宝命全形论》
曰:“一曰治神,二曰知养身,三曰知毒药为真”。
“未病先防”除了加强锻炼,注意饮食、起居等以外,医者应运用中医体质学思想,对于各种病理体质
(包括亚健康人群)加以一定的干预,也就是所谓的“调质”,使人体脏腑气血趋于平和,从而减少或避免
瘤毒产生的可能。
1.2 欲病救萌—干预癌前病变 恶性肿瘤的发生也是一个渐变的过程,其起病必有先兆,此时急治其
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先,可收到良好的效果。正如《素问•阴阳应象大论》所说:“善治者治皮毛,其次治肌肤,其次治筋脉,
其次治六腑,其次治五脏,治五脏者,半死半生也。”应把肿瘤疾病消灭在萌芽阶段,防止其由轻变重,
由小变大,由局部向其他脏腑蔓延。
癌前状态指易恶变的全身性或局部疾病的状态,癌前病变指较易转变成组织的病理组织学变化。胃癌
癌前病变有慢性萎缩性胃炎伴有肠上皮化生、不典型增生、胃腺瘤等。中医认为其主要病机是以脾胃气阴
两虚为本,兼有气滞、血瘀及热毒,并且在发病早期多属血瘀热毒、中期多属阴虚内热、后期则属气阴两
虚。上海龙华医院对胃癌癌前状态( 50 例慢性萎缩性胃炎、45 例胃黏膜上皮异型增生) 及10 例早期胃癌
与49 例进展期胃癌发生、发展各主要阶段病变的相关性进行分析,结果表明脾虚与胃癌发生、发展各阶
段之间呈等级正相关,提示脾虚是胃癌发生、发展的重要因素。中医阻断胃癌癌前病变主要是通过修复胃
黏膜损伤、提高免疫力及调控胃黏膜相关癌基因异常表达等达到预防癌症的作用。
其他的癌前病变有食道癌的高级别上皮内瘤变、肠上皮化生,甲状腺癌的弥漫性甲状腺瘤,宫颈癌的
人乳头状瘤病毒(HPV)感染,大肠癌的溃疡性结肠炎、家族性腺瘤性息肉病等。早期邪盛,正气尚未大
衰,治疗重在祛邪,“当其邪气初客,所积未坚,则先消之而后和之”。如此,在癌前病变或癌前状态即加
以治疗干预,即可提高治愈率,又能防止其恶变。
1.3 既病防变—预防癌症的复发和转移 中医学认为,人体是一个以五脏为中心的有机整体。某一局
部或某一脏腑发病,都能影响整体机能的失调,这种失调所导致的疾病都有其内在的联系和规律,把握这
些联系和规律,是临床治未病实现既病防变的前提。疾病发生的初期,就及时采取措施,积极治疗,防止
疾病的发展与传变,这也是属于治未病的内容。以整体观为理论依据,掌握疾病的传变规律,治疗疾病于
未传之时,《金匮要略•脏腑经络先后病》曾指出:“夫治未病者,见肝之病,知肝传脾,当先实脾。”这时“治
未病”的思想是旨在把握治疗时机,防止病情的加重及疾病的发展变化。对于肿瘤患者而言,其实就是防
止肿瘤的复发与转移。
肿瘤的复发和转移是临床治疗中最大难题之一,直接影响着患者的预后。在复发、转移前的阶段,现
代医学并无相应的或确切防治复发转移的治疗措施。中医对肿瘤转移的认识,可以追溯到《黄帝内经》。《黄
帝内经》将转移称作“传舍”,指邪气的传播、扩散、居留之意。而且对其过程、机理、途径及范围等的认
识也达到了较高的深度。
肿瘤的传舍趋向是造成转移的决定性内在因素,全身及局部的阴阳气血之虚,是癌瘤转移的必要条件。
气滞、血瘀、痰凝是外在因素,也是肿瘤转移的重要条件。肿瘤的转移还与环境气候因素及体质因素等有
关,针对肿瘤病的基本规律,调整阴阳的偏盛偏衰,恢复其相对的平衡,阻止其转移、复发,达到“阴平
阳秘,精神乃治”。
1.4 病后调摄,防其复发 恶性肿瘤在早、中期,经过根治手术,或经过规范的放化疗后,达到了完
全缓解,但是仍有一定的复发率,如胃癌患者在术后有70%~80%死于局部或远处转移,即使是早期胃癌,
术后10 年仍有30%~40%的复发率;食道癌在接受手术的患者中,即使是分期很早的患者,仍有近50%
的患者在5 年内复发;其他肿瘤也是如此。因此,术后防止其复发是肿瘤治疗的一个非常重要的方面。
中医药在这一方面具有较大的优势,中医认为,疾病初愈,虽然症状消失,但此时邪气未尽,正气未
复,气血未定,阴阳未平。所以在病后,通过培补正气,调理脏腑功能,使其紊乱的状态得以恢复。扶助
正气,主要从气、血、阴、阳四个方面入手,使气血冲和,阴阳平衡;调理脏腑功能,主要是从先后天入
手,先天为本,本元充盛则阴阳平,后天为养,脾胃健则气血充。扶正的同时不忘祛除余邪,实瘤已去,
但癌毒未尽,中医可采用化瘀解毒散结等治法,以清除余毒,防其复发。
另外,还应配合饮食调养,注意劳逸得当,生活起居有规律等。否则,此时若适逢新感病邪,饮食不
慎,过于劳累,均可助邪伤正,使正气更虚,余邪复盛,引起宿疾复萌。肿瘤患者更是如此,做好疾病后
期的善后治疗与调理,方能巩固疗效,提高生存质量。
2. 扶正祛邪在“瘤毒”治疗中的运用
汉•华佗《中藏经》曾说,肿瘤的发生,非独气血的壅滞而致,更有五脏六腑蓄毒不流这个原因。这种
认识,把肿瘤和一般的气血痰食等的壅滞区分开了,就是说,肿瘤的发生除气血痰食等聚结外,更有致癌
之“毒”。由此可见,肿瘤的发生与毒是密切相关的,然导致肿瘤发生的毒邪不同与传统意义上的毒邪,我
们认为冠名“瘤毒”较妥,系由外感六淫、内伤七情,饮食、劳倦、外伤等综合作用下,引起脏腑阴阳气血
失衡,继而在气滞、血瘀、痰凝等基础上所形成的一种特殊的复杂的病理产物,且瘤毒旁窜亦使脏腑经络
俱损,气血离经留而瘀,津液代谢失常,水湿停聚凝练而为痰,痰、瘀、毒三者胶着不清,进一步耗伤脏
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腑经络气血,形成了恶性循环。宋代陈言《三因极—病症方论》曰:“六淫,天之常气,冒之则先自经络
流入,内合于脏腑,为外所因;七情,人之常性,动之则先自脏腑郁发,外形于肢体,为内所因;其如饮
食饥饱,叫呼伤气,金疮踒折,疰忤附着,畏压溺等,有背常理,为不内外因。”我们也由此认为瘤毒不
同于外感六淫邪气,也不同于一般的内生邪气,既是病理产物,又是继发性的致病因素,属“不内外因”范
畴。
在瘤毒治疗中,要注意疾病的变化,一定要根据病情发展的不同阶段,邪正盛衰而分别采用扶正为主
或祛邪为主或扶正祛邪相结合。
在运用扶正法的时候需要注意以下几点。1)首重脾肾,补益之本。瘤毒的根源是正虚,正虚主要指
先天不足和后天失调,在脏主要指脾肾两脏。巢元方在《诸病源侯论》中指出:“凡脾肾不足,虚弱失调
之人,多有积聚之病。”脾为后天之本,五脏六腑气血、津液的生成无不依赖于脾胃,人体的阴阳气血虚
损,都是有赖于脾胃的健运来弥补不足。肾乃先天之本,其肾阴、肾阳关系到五脏阴阳的调节,张介宾说:
“五脏之伤,穷必及肾。”脾肾不仅是元气的根本,也是营血的源泉。因此扶正培本应首先注重补益脾肾,
处方中常运用党参、白术、山药、茯苓、红枣等健脾药,地黄、枸杞子、寄生、补骨脂、怀牛膝、杜仲、
川断等补肾药。2)辨证论治,贯穿始终。辨证论治是中医学的基本特点之一,也是中医学的精髓所在。
在肿瘤的扶正培本中同样要贯彻辨证论治的原则。首先从辨阴阳气血的偏虚着手,然后结合脏腑辨证,辨
别五脏虚损及脏腑之间相互关系,可以较正确的判别病因、病位和性质。根据阴阳气血和脏腑的虚衰而分
别采用益气健脾、补气养血、益气养阴、滋补肝肾、温补脾肾等方法。常用药物有:生黄芪、党参、白术、
山药、茯苓、生地、熟地、阿胶、当归、北沙参、麦冬、天冬、女贞子、旱莲草、枸杞子等。3)扶正培
本,尤重调心。《内经》曰:“百病生于气也,怒则气上,喜则气缓,恐则气下⋯,惊则气乱⋯,思则气结矣”。
朱震亨《格致余论》说:“忧怒抑郁,朝夕积累,脾气消阻,肝气积滞,遂成隐核,⋯又名乳岩。”王肯堂《外
科准绳》说:“忧怒郁遏,时时积累,脾气消阻,肝气横逆,遂成隐核,如鳖子,不痛不痒,十数年后方
成疮陷,名曰岩(癌)”。七情失调,必然导致脏腑功能紊乱,经络瘀滞,肝郁不能疏理气机,脾虚不能
运化水湿,聚而蕴热生痰。病程日久,气血虚衰,气虚不能推动血行,血必留滞而瘀。痰湿郁阻、气滞血
瘀,留而不去,逐渐形成结块,久而盘结坚牢,形成肿瘤。可见恶性肿瘤的形成与七情失调有着明显的内
在联系。各种情志活动均发自于心,与五脏有着联系。如张介宾在《类经》曰:“心为脏腑之主,而总统
魂魄……故忧动于心则肺应,思动于心则脾应,怒动于心则肝应,恐动于心则肾应,此所以五志唯心所使
也。”然《内经》言:“心者,君主之官”、“主明则下安,主不明则十二官危”。故扶正培本,尤重调心,可
以达到调和五脏,提高肿瘤治疗的疗效。4)配合食疗,相得益彰。中医学一向重视饮食疗法,《内经》曰:
“毒药攻邪,五谷为养,五果为助,五畜为益,五菜为充,气味合而服之,以补益精气。”在扶正培本的同
时,配合饮食疗法,选择与身体需要相应的补益食物,对身体的恢复能起到相得益彰的作用。肿瘤患者可
多食香菇、蘑菇、黑木耳、金针菇等菌菇类食物,能够唤醒免疫系统,提高机体的免疫功能。对于放疗后
的肿瘤患者,在饮食上可以多补充些养阴清凉、甘寒生津的食物如西瓜汁、苹果汁、葡萄汁、茅根汁、绿
豆汁、荸荠汁、梨汁等。对于化疗期间的肿瘤患者,容易出现骨髓抑制,可食用菠莱、红枣、花生衣、米
仁粥等。
在运用祛邪法的时候需要注意以下几点。1)调理气机、顺应生理。大多数癌症患者的病理机制均在
正虚的基础上。痰、毒、湿、瘀实邪互结阻遏气机而表现为气机不畅,气机阻滞的临床症状,特别是与气
机功能关系密切的脏腑这种表现尤为突出,比如肺癌常表现肺气不降而出现咳嗽喘息、食道和胃癌常表现
胃气上逆而出现恶心呕吐、肝胆和胰腺癌常表现肝气不舒而出现胁肋胀痛、大肠癌常表现腑气不通而出现
便秘腹胀等等。因此,在治癌症时应顺应脏腑生理,常以调理气机为大法,如治疗肺癌以宣肺降逆为主,
常用葶苈子、苏子、杏仁、桑叶等;治疗食道和胃癌以和胃降逆为主,常用旋覆花、代赭石、半夏、竹茹、
陈皮等;治疗大肠癌以行气通腑为主,常用枳壳、火麻仁、郁李仁等;治疗肝胆和胰腺癌以疏肝理气为主,
常用柴胡、赤白芍、枳壳、延胡索等。2)虫蚁搜剔、禁毒禁泻。治疗肿瘤时尤善用虫类药,肿瘤、特别
是晚期肿瘤大多久病入络,非以虫蚁搜剔不可,虫蚁之剂不仅可通络祛邪,还可用其毒性攻毒抗癌,更重
要的是虫蚁之剂为血肉有情之品,虽有毒但毒性缓和不伤正气。通常使用的虫类药有全虫、蜈蚣、天龙、
地龙、土鳖虫、僵蚕等。反对使用蟾酥、马钱子、斑蝥、砒石之类大毒之品,盖肿瘤患者大多正气衰竭、
脾胃虚弱。这些患者对毒性药的耐受性差,服后必然出现呕吐、出汗、腹泻等中毒症状,其结果是虚其虚,
降低了患者的生存质量,有的会加重病情。3)顾护脾胃、慎热慎寒。笔者认为肿瘤患者,特别是晚期肿
瘤患者不仅伴有脾胃虚弱,而且很少出现单纯实热症状。即便是出现高热烦躁、面红目赤、口苦便于也多
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为虚热或本虚标实之症,故用药时多采用生地、麦冬、知母等滋阴清热之品或佐用连翘、蒲公英、白花蛇
舌草等苦寒不过的清热解毒之品。反对应用石膏、大黄、龙胆草之类大苦大寒伐胃之品。正如《内经》所
说的“人有胃气则生,人无胃气则死。”因此,治疗肿瘤及特别是晚期肿瘤患者时把益气健脾放在首位,方
药必用党参、生黄芪、白术、云苓、炙内金、焦三仙等健脾益气之品。
3. 疗效评价标准思考
目前癌症患者中约70%~80%是中晚期患者,中晚期肿瘤的疗效主要体现在生存质量的提高和生存期
的延长,而不是单纯的“无瘤生存”,癌症治疗已经开始从过去单纯追求生存率转变到生存率与生存质量并
重。中医药治疗恶性肿瘤有着确切的疗效,其治疗特点之一是“带瘤生存”,传统的以WHO 实体瘤疗效评
价标准为核心的实体瘤疗效评价体系存在着明显局限性。建立符合中医药治疗肿瘤特点,能广泛为国内外
所认可的综合的肿瘤疗效评价体系是当前一个紧迫而重大的课题。因此笔者提出几点思考。
3.1 注重生命质量的评价生命质量是不同文化和价值体系中的个体对于他们的目标、期望、标准以及
所关心的事情、有关生存状况的体验。强调个体的主观感觉和满意程度,它所涉及的内容比较广泛,包括
社会、心理及精神、职业、躯体4 个基本方面的功能状态,是一个多层次的动态概念。随着医学模式从生
物医学模式向生理一心理一社会医学模式的转变,肿瘤患者的生命质量越来越得到重视,将生命质量的评
价纳入肿瘤疗效评价体系可以更客观、准确地反映肿瘤疗效,已为多数人所接受。在目前较为成熟的量表
(如QOL、PRO、KPS、QLQ—C30、SF-36 及ECOG 等)的基础上,加入中医特色的内容,并对量表的
信度、效度、灵敏度进行再评价,研制出能较准确而全面地反映中医治疗肿瘤临床疗效的肿瘤生命质量量
表,为中医肿瘤疗效评价体系的最终建立打下基础。
3.2 完善证侯量化的评价辨证论治是中医学的精髓,辨证是论治的前提,证候是从整体观出发,对疾
病演变过程中某一阶段机体对内外致病因素作出的整体综合反应的概括,在客观上表现为特定的症状和体
征的有机组合。证候疗效指辨证论治治疗前后构成证候的症状、体征的变化程度。多采用症状分级量化的
方法来衡量治疗前后证侯的改善程度。根据肿瘤患者症状的出现频率、持续时间或缓解时间、症状的性质
和程度、症状与外界刺激的关系、症状范围、症状多寡等来划分其轻重程度,相互合参、综合,给予量化,
按不出现、轻、中、重、严重等5 级,分别计分为0、1、2、3、4 分,各症状所赋分数的总和即是该病症
的总体症状水平积分值,以此来评价证侯疗效。
3.3 重视卫生经济学评价卫生经济学评价是应用技术经济分析与评价方法,对各种不同卫生活动方案
的成本与收益两个方面进行科学的分析,进而选择单位成本收益最大的方案。在肿瘤的治疗过程中,如何
合理地应用现有的各种有效治疗手段,以最经济的费用取得最好的治疗效果成为当前倍受关注的问题。通
过进行卫生经济学评价,不仅可以更客观、全面地体现中医的简、便、廉、验的特点,而且有助于挖掘中
医药治疗肿瘤的潜力和优势。

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