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[size=24]析叶天士治络病五法[/size]

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1 [size=24]析叶天士治络病五法[/size] 于 周一 十一月 26, 2012 7:36 pm

张炳立 江丰
(天津中医药大学,天津市南开区玉泉路88 号,300193)
摘要 “久病入络”是多种病证发展的常见趋势,叶天士以善治络病著名,“久病入络”是其最具特色的理论
之一,倍受后世推崇。《临证指南医案》中约有47 门类病种220 余例为络病案例,于案中示法,主张通络
是治络病恒法,形成的辛味通络和虫类搜剔通络是其用药的两大特色。根据叶氏治络病案例,将其治络病
法归纳为温络、疏络、清络、和络、补络五法,并略梳理用药规律,以临证备要。
关键词 叶天士;络病;治法
Abstract Thetrend that"the collateral channels (of patient) will be involved when the illness can not be cured for
a long time" is very common for the development of a variety of diseases and syndromes, YE Tianshi is
well-known for curing collateral channels disease, and "the collateral channels (of patient) will be involved when
the illness can not be cured for a long time" is one of the most unique theories, which is much respected by the
future generations . "Guide to Clinical case" covers about more than 220 cases of collateral channels disease,
sorted into 47 categories,and the law is shown in the cases, advocating that dredging the collateral channels is the
eternal law for curing the collateral channels disease, forming the two medication characteristics with pungent
herbs dredging collateral channels and animal herbs opening collateral channels. According to the rule of curing
collateral channels disease cases of YE, the principles of curing collateral channels disease are summarized as
warming collateral channels,dredging collateral channels,clearing collateral channels, mediating collateral
channels,and tonifying collateral channels , and the medication regulations is also slightly concluded for clinical
practice.
Keywords Ye Tianshi;collateral; channels disease; principle
络病学说滥殇于《内经》,发展于仲景,至清代叶天士(1667-1746)形成较完整理论体系。叶氏提出“久
病入络”的科学命题,其揭示了多种病证发展的常见趋势,不但是对慢性疾病发展机制及规律的高度概括,
也是对中医病机理论的突破性发展。后世尤为重视“久病入络”理论,认为是叶氏为医最过人之处,“久病入
络”是《临证指南医案》中最具特色的理论之一。叶氏提出“其病在络,药饵难效”,其经验是仅采用一般的
常法药物治疗往往“久饵不效”。总结的众多治疗原则和方药,治疗思想鲜明,遣方用药有其规律及特色。
本文依据《临证指南医案》[1],举案说法,将叶氏治络病方法归纳为温络、疏络、清络、和络、补络五法。
1 温络
温络即温散络脉寒邪,宣通络脉气血,分为辛温通络和辛香通络。
1.1 辛温通络适用于阴寒入络的实证,常用药如:当归、肉桂、生姜、延胡、橘核,甚则荜拔、吴茱
萸之类。如治某积聚案:“著而不移,是为阴邪聚络。诊脉弦缓。难以五积肥气攻治。大旨辛温入血络治
之。”药用当归须、延胡、官桂、橘核、韭白。治某胁痛案“取乎辛温通络”,__________药用当归、茯苓、炮姜、肉桂、
炙草、大枣。治郭姓寒入络脉胁痛,以辛香温通法,药用荜拔、半夏、川楝子、延胡、吴萸、良姜、蒲黄、
茯苓。辛温通络又有辛甘温通络和辛苦温通络之用。治某络虚胃脘痛“攻痰破气,不去病即伤胃,致纳食
第九届世界中医药大会
The 9th World Congress of Chinese Medicine
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临 证 体 会
Clinical experience
不甘,嗳噫欲呕。显见胃伤阳败,当以辛甘温方”,药用人参、桂枝、茯苓、炙草、煨姜、南枣,此络虚
而痛,以甘兼补。治某右腿身前痛“肌肉不肿,必在筋骨。且入夜分势笃,邪留于阴”,药用生杜仲、当归
须、穿山甲、小茴香、北细辛、平地龙,此邪留于阴,以苦兼泄。
1.2 辛香通络叶氏言:“非辛香无以入络”“病在脉络,为之辛香以开通”,辛香药多具温性,将其另分
一法,一是温性较轻,仅取其辛香通络而防止助热;二是辛香更具走窜之性,常用其止痛或引药入络。常
用药如桂枝、降香、丁香、小茴香、麝香、郁金、葱韭等。如治某心痛案“心痛引背,口涌清涎,肢冷,
气塞脘中。此为脾厥心痛,病在络脉,例用辛香”,药用高良姜、片姜黄、生茅术、公丁香柄、草果仁、
厚朴。治王姓胁痛案:“左前后胁板著,食后痛胀,今三年矣。久病在络,气血皆窒,当辛香缓通。”药用
桃仁、归须、小茴、川楝子、半夏、生牡蛎、橘红、紫降香、白芥子。治某肝络久病、悬饮流入胃络案,
服苦药后痛呕,用人参、茯苓、炙草、桂枝、煨姜、南枣,不用温性过重而无助热之弊。
2 疏络
疏络即涤除阻滞络中的瘀血和痰浊之法,活血化瘀和祛痰化浊是两个基本法则,临床应用多选效强力
著者。
2.1 活血化瘀通络常用药如丹参、川芎、赤芍、桃仁、红花、三棱、莪术等。如治血络痹阻之吐血,
常用桃仁、丹参、丹皮、归须、降香、泽兰等。治脉络凝痹之积聚,常用当归须、桃仁、川芎配合理气之
延胡、煨木香、厚朴、青皮、枳实、韭白等。治气血交结之疟母,除用鳖甲煎丸外,常用生鳖甲、生牡蛎、
炒桃仁、当归须、桂枝、延胡、柴胡、丁香等。治诸痛血络瘀痹,施以理气化瘀药如桃仁归须、姜黄、泽
兰、降香、五灵脂蒲黄、新绛、旋覆花、桂枝木、金铃子、延胡、郁金、韭白、青葱管等。治疮疡气血郁
痹,常用桃仁、新绛、降香、川芎、当归、泽兰、丹参、姜黄、赤芍,并配伍清热解毒药如银花、连翘、
犀角等。治癥瘕气滞寒凝血瘀,用当归须、桃仁、鹿角霜、小茴、桂枝、金铃子、延胡、香附、姜汁、青
葱管等。
2.2 祛痰化浊通络常用药如栝楼、橘红、贝母、南星、竹沥、菖蒲、郁金、半夏、姜汁、白芥子、蛤
粉等。如治中风痰火阻络,常用茯苓、橘红、半夏、竹沥、姜汁、陈胆星、石菖蒲等。治疗痰饮常用人参、
茯苓、炙草、桂枝、橘红、南星、煨姜、南枣等。治胃中流痰以半夏、瓜蒌皮、吴萸、姜汁、韭白汁等。
活血化瘀通络和祛痰化浊通络两法可单用或联合使用,也常配合他法应用。
3 清络
清络是指清解络脉中的邪热,络热有虚实之别,阴虚生热者治以滋阴,将在补络法中叙述,此处讨论
络热实证。叶案中列有心包络热、营血络热、肺络热、肝胆络热、胃络热、肠络热等,治疗主要运用清热
解毒之品。对于心包络热、营血络热所载案例甚多,不仅说明临证多见,也是叶氏特别强调的治络方法之
一。
治疗心包络热,叶氏谓“邪伤心包络中,痰潮神昏。乃热气蒸灼,无形无质,此消痰消食清火,竞走
肠胃,与病情隔靴搔痒”“既入包络,气血交阻,逐秽利窍,须藉芳香”“若非芳香清透,不能宣通络中瘀痹”。
并速与清心开窍之安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹芳香利窍,其释方解云:“牛黄、金箔深入脏络,以搜锢
闭之邪。”“牛黄产自牛腹,原从气血而成,混处气血之邪,藉此破其蕴结,是得效之因由也。”
治疗营血络热,营络热是血络热之轻证,叶氏以玉女煎加减,主药有犀角、玄参、生地、丹皮;血络
热病情较重,则重用犀角、玄参、生地、丹皮、金汁等,谨防结闭加石菖蒲、郁金以化痰启闭。
外感以外病症导致的血络热证,如疮疡、痹证瘀热入络,除用犀角、玄参、生地、丹皮外,另加活血
解毒之姜黄、桑枝等。
4 和络
和络是指调畅气机、宁静络血,以达气顺血和而止血。用于因气逆、气不摄血导致的出血各证,若络
中溢出之血蓄留体内,可形成脉外瘀血。治法主要包括降气和络、益气摄血和络两法。
4.1 降气和络适用于肺气或胃气上逆所致吐衄血证,常用药如苏子、降香、薤白之类,如瘀留体内,
则加桃仁、归须、丹参等活血化瘀。治某吐血案“左胁瞋胀,攻触作楚,咳痰带血。无非络中不得宁静,
姑进降气通络方”,药用降香汁、苏子、苡仁、茯苓、橘红、钩藤、白蒺、韭白汁。治某吐血案又云“劳伤,
寒暖不匀,胁痛嗽血,食物不减。宜降气和络”,药用紫苏子、茯苓、降香、橘红、桔梗、苡仁、韭白汁。
此因肺气不降,络血上溢之证。
4.2 益气摄血和络治疗因脾胃气虚所致便血,用药以补中健脾、益气摄血为主,便血量多者加止血药。
叶氏用归脾汤、黄芪建中汤加减,常用药如人参、黄芪、当归、白芍、茯苓、甘草等,酌加地榆炭等。如
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临 证 体 会
Clinical experience
治某便血案“劳伤下血,络脉空乏为痛。营卫不主循序流行,而为偏寒偏热。诊脉右空大,左小促。通补
阳明,使开阖有序”,用归芪建中汤;治某医案又云:“《内经》以阴络伤则血内溢。……神采爪甲不荣,
犹是血脱之色,肛坠便甚。治在脾肾,以脾为摄血之司,肾主摄纳之柄故也。”用归脾汤合六味加减。
5 补络
补络是针对络脉阴阳气血津液虚少而采取的治疗方法。络虚又分为阴虚、气(阳)虚、血虚,叶氏据
机立法,并据气血津液互生互化关系而联合用药。由于临床常见血虚兼瘀、阴虚兼瘀、阳虚寒凝、络虚气
阻等病机,故又主张通补结合,其强调“大凡络虚,通补最宜”,而形成通补阴阳、通补气血、辛润通络、
辛温通络(前述)诸法。
5.1 滋阴法治疗络中阴虚,属肝肾者常用生羊内肾、生熟地黄、鳖甲、真阿胶、元参、枸杞子、川石
斛等,如治某腰腿足痛案“脉细色夺,肝肾虚,腰病。是络病治法”,药用生羊内肾、当归、枸杞子、小茴、
紫衣胡桃、茯神。肺胃络中阴虚常用鲜生地、北沙参、玉竹、麦冬等。
5.2 温阳法治疗络中阳虚,常用药:人参、当归、桂枝、茯苓、炙草、煨姜、大枣等。治某胃脘痛案“劳
力气泄阳伤,胸脘痛发,得食自缓,已非质滞停蓄。然初病气伤,久泄不止,营络亦伤,古谓络虚则痛也。
攻痰破气,不去病即伤胃,致纳食不甘,暖噫欲呕。显见胃伤阳败”,以辛甘温之人参、桂枝、茯苓、炙
草、煨姜、南枣。
5.3 补气养血法常用药如人参、黄芪、茯苓、白术、当归、白芍、炙草等。如治某吐血案“脉芤,汗出,
失血背痛,此为络虚”,药用人参、炒归身、炒白芍、炙草、枣仁、茯神。治某中风案“中络,舌喑不言,
痛自足起渐上,麻木痠胀,已属痼疾。参苓益气,兼养血络”,药用人参、茯苓、白术、枸杞、当归、白
芍、天麻、桑叶。
5.4 辛润通络适用于精血耗损,络脉不和,或以阴柔滋养,络不能通之证,多选柔润滋养配伍辛通之
品,以柔润络脉之燥,宣通络脉气血。常用药如:柏子仁、生地黄、当归、桃仁、降香、泽兰等。治某胁
痛“初起形寒寒热,渐及胁肋脘痛,进食痛加,大便燥结。久病已入血络,兼之神怯瘦损,辛香刚燥,决
不可用”,药用白旋覆花、新绛、青葱管、桃仁、归须、柏子仁;治某癥瘕“久痛在络,营中之气结聚成瘕,
始而夜发,继而昼夜俱痛,阴阳两伤。……便难液涸,香燥须忌”,药用青葱管、新绛、当归须、桃仁、
生鹿角、柏子仁;治某腹痛“小便自利,大便黑色,当脐腹痛十五年,渐发日甚,脉来沉而结涩。此郁勃
伤及肝脾之络,致血败瘀留,劳役动怒,宿疴乃发。目今冬深闭藏,忌用攻下。议以辛通润血。所谓通则
不痛矣”,药用桃仁、桂枝木、穿山甲、老韭白煎送阿魏丸。
络瘀、络脉寒热、络脉不和、络脉虚衰可单见或兼有,运用时抓主要矛盾,单用、联用或伍用温络、
疏络、清络、和络、补络五法。
参考文献
[1] 叶天士著,徐灵胎评.临证指南医案.上海:上海科学技术出版社,1959.

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