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[size=24]中医药治疗慢性萎缩性胃炎的“困惑”及其对策的研讨[/size]

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朱方石
(江苏省中医药研究院,江苏南京,210028)
摘要 本文通过分析中医药治疗慢性萎缩性胃炎的现状,就中医治疗中存在的“困惑”和“瓶颈”从中医治则
缺乏主导方向、治法方药的不稳定性和疗效缺乏“共识性”、现行“诊治方案”缺乏量化的可控程序、缺乏治
疗主次代表性方药以及临床不规范治疗用药等多个角度进行了研讨,认为上述因素是中医治疗CAG 优势
得不到广泛应用和推广的重要原因之一。此外,提出了解决中医药治疗CAG“困惑”和“瓶颈”的思路与对策,
认为制定“病证结合”的CAG 中医治疗优势方案,确定的方药选择、使用剂量、适应范围、疗效判断等符
合“国内外通行标准”,建立“疗效共识”,将有助于中医治疗CAG 的优势得到广泛的接受、推广和应用。
关键词 慢性萎缩性胃炎;中医药疗法;对策
Discuss on the "confusion" over the TCM treatment of chronicatrophicgastritisand its countermeasures
Zhu Fangshi
(Jiangsu Province Academyof Trational Chinese Medicine,Nanjing, jiangsu, P.R.China, 210028)
abstractThis article analyzed the status quo exist in the TCM treatmentof chronic atrophic gastritis. It discussed
on the "confusion" and "bottleneck" of TCM treatment from the perspective of lacking of leading direction,
unstable therapy and formula, lacking of consensus concerning the efficacy, lacking of quantized and controllable
program in the present diagnosis and treatment project and therapeutic medication which are not standardized. we
consider that the above factors are the most important reasons why TCM treatment can not be widely used or
popularized. In addition, this article proposed the thought and countermeasuresto solve the medical treatment
of CAG "confusion" and "bottleneck" , we conclude that to establish advantaged scheme ,definite choose of
formula , using dosage, adaptation range and effective judgment which accord with the international accepted
standards and to establish the efficacy of consensus will contribute to the advantages of TCM treatment of CAG
be widely accepted, promoted and applicated.
Key words CAG ;TCM treatment;Countermeasures
慢性萎缩性胃炎(Chronic Atrophic Gastritis,CAG)是以胃黏膜上皮和腺体萎缩、黏膜变薄、黏膜肌层增厚并
伴有肠上皮化生、不典型增生为特征的慢性疾病,在其基础上伴发的肠上皮化生和不典型增生与胃癌、特
别是肠型胃癌的发生关系密切,因此,CAG 得到有效治疗和控制被认为是胃癌早期预防的重点阶段[1-2]。
现代医学对其的治疗一定程度上改善了CAG 的症状,但更多的学者逐渐感到 “慢性萎缩性胃炎诊治中的
困惑”[3]。萎缩和肠化发生过程是否不可逆转?根除H.pylori 是否可防止胃黏膜萎缩和肠化?控制和减少导
致肠化的不利因素如胆汁反流、高盐饮食、酒精等能否通过改变黏膜的环境而使萎缩和肠化生逆转?上述
科学问题一直存在着争议,尚未得到十分肯定的回答。现近,不少研究报道中医中药治疗CAG 显示出疗
效优势[4];中华医学会消化病学分会2006 年上海“第二届全国慢性胃炎诊治共识会议”也明确提出了“中药
治疗可拓宽慢性胃炎的治疗途径”[5],但在众多报道中医药治疗CAG 取得优势疗效的同时,是否在中医治
疗领域存在着“困惑”?如何摆脱“困惑”而实现真正意义上的突破,有必要对其的治疗现状进行反思和研讨。
1. 中医对CAG 治疗方法众多,但缺乏治则的主导方向
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中医学对CAG的治疗,理论上是针对中医的病因病机而立法,得到共识的病因主要有情志失和、饮食
不调、外感犯胃(包括H.pylori感染)、药物所伤以及先天禀赋不足、脾胃素虚等多种因素;而其发病与脾
气虚、胃阴虚和气滞、湿热及血瘀等中医病理机制相关[6]。因此,不少学者根据自身对中医病因病机的理
解和认识而谴方用药,有主张健脾益气,有强调滋阴生津,有崇尚疏肝和胃,有倡导清热化湿,有擅长活
血化瘀,尚有不同或相似的清肝泻火、清热解毒、凉血化瘀、益气温中、健脾益肾、消食和胃、通降利湿
等众多的兼夹治法;尚有从辨病的角度出发,针对Hp菌感染、抑制胃黏膜萎缩、阻止胃黏膜肠化而结合单
味中药辨病治疗以及不少针灸、推拿外治之法[4],中医各有见地的灵活治疗方法,虽拓宽了对CAG的治疗
思路,但在庞杂、繁多的治法中何优劣难以得到明确的判断,即便报道的成果大多亦尚未得到临床长期的
追踪和微观检验的肯定。笔者曾对近8年的中医药治疗CAG 的文献进行了检索分析发现,从1500余篇文献
中总结出不同名称的中医治法竟有78种,而混合治法、兼夹治法亦达57种之多[7];另一组研究资料显示,
从890篇CAG中医论治文献中,有400余篇报道治疗CAG涉及的中药方剂多达350余种,另有64篇文献报道
名医经验效方亦达59种之多[4],如此庞杂治法方药,不可避免地导致了临床治疗现状的混乱和医者应用选
择的困惑,乃至产生质疑。因此,笔者认为,如何掌握中医治疗CAG的主脉,又如何从众多中医治法中遴
选优势疗法,从而改变中医治法分类混乱的状况,首先应建立CAG主要治则方向的框架结构,根据优势确
定中医治法的主次,这应该是中医临床治疗CAG时选择治法的重要前提。
2. 中医治法方药的不稳定性和疗效缺乏“共识性”是中医“成果”难以被真正推广的重要原因之一
不少研究报道,中医的辨证论治、单方验方、中药提取物、甚或针灸等外治疗法对CAG 有效,近8
年竟有1500 余篇文献报道中医药治疗CAG 获得了疗效[7],各研究者在陈述自身的经验疗法如何具有优势
疗效的同时,仅从自身的角度阐述其经验用药,因而对不同的报道结果也难以辨别良莠,这一现状一定程
度上显示了中医治法的弥散和方药的不稳定性。诚然,中医药对CAG 的疗效基本得到了一致的认可,对
胃黏膜萎缩的改变或对肠化的逆转作用虽逐渐得到广大学者的关注和兴趣,但仍有不少争议。较为典型的
是 “胃复春”片,在临床上越来越多的被中西医临床医生应用于CAG 的治疗[8-10];似乎说明,中医中药治
疗CAG 在抗胃黏膜萎缩方面已显示出潜在的疗效优势。然而,近年来,相继出现研究者自己的方法疗效
优于对照组“胃复春”的报道[11-16];甚至有人对胃复春治疗CAG 的文献数据库通过Meta 分析结果认为,“胃
复春治疗CAG 的有效性和安全性尚不能得出肯定结论”[17]。即便众多报道的疗效,也正因为大多缺少多中
心的随机双盲对照研究,因此仍被不少人认为缺少令人可信的证据。
新近,笔者通过国家知识产权局“专利网”检索治疗CAG 的中医药专利竟有40 余种之多,但尚未见有
针对CAG 病理环节治疗的专用方药,亦未见到能转化和开发成为治疗CAG 的专用药物,即便获得发明授
权,是否亦经过临床多中心的随机双盲对照研究的证实,尚缺乏公认的证据。因此,即便是通过中医科研
取得“诊治方案”“成果”仍难以真正在临床被“消化、吸收”和推广和应用。因此,笔者认为,稳定的中医治
疗方案和规律性的选方用药以及可重复性的疗效,是中医“成果”得以被广泛认可和推广应用的关键。
现代医学的“诊治共识”一般能被现代中医临床所接受,而中医的诊治方案是否需要被西医接受认可?
能否被接受?上述问题一直困绕在中医学界也存在着争议。中医治疗CAG 的优势或可能存在的突破,是
否需要让国内外消化学界所认可和接纳,这也是中医治疗CAG 优势得以推广和应用的关键。新近,中国
中医科学院王永炎院士提出,中医辨证论治“复杂性干预”的核心问题是“共识疗效”,“何谓共识疗效?那就
是中医承认,西医也承认;中国人认可,外国人也认可的疗效,才能称之为共识疗效”[18]。因此,中医诊
治方案的精细化、清晰化、客观化和标准化以及其临床疗效能否获得国内外的“共识”接受等科学问题,在
一定程度上决定着中医治疗CAG 优势的否得到广泛的接受和推广。
3. 现行中医“诊治方案”缺乏量化的可控程序是难以被国内外消化学界接纳的原因之一
自上世纪80年代末中国中西医结合研究会消化系统疾病专业委员会首次制定了“慢性胃炎中西医结合
诊断、辨证标准”[19]以来,中国中医药学会内科学会于1994年12月发表了“慢性萎缩性胃炎分型论治”的分
型方案[20],继之,国家药品监督管理局于2002年5月再度修订了《中药新药治疗慢性萎缩性胃炎的临床研
究指导原则》中的治疗分型方案[21],上述“方案”的制定仅仅统一了中医的辨证分型和治疗原则框架;2006
年9月,中华中医药学会脾胃病分会编写出版了《中医消化病诊疗指南》,其中第一次较为详细地描述了“慢
性萎缩性胃炎•分证论治的方法、药物、临床疗效标准、证候疗效标准”[22],至2009年,中华中医药学会脾
胃病分会最新颁布了“慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见”,其中制定了1)辨证治疗6种证型方案、2)随症
加减用药原则、3)中成药使用的种类和方法及、4)其他疗法(针灸、饮食、心理)等治疗共识[6],此次“共
识意见”的制定,一定程度上规范了中医对CAG的诊治原则、过程和主要治法方药,但如此复杂的“共识意
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见” 在临床实际应用中仍具有一定的操作难度,其医生辨证的准确性与否?如何避免主观的判断差异?是
择选汤药还是成药?汤药如何选择药量?又如何随证加减用量?多种成药组合中孰优孰劣?选用何种成
药?主观和客观上均难以做出标准的抉择;此外,在4)“其他疗法”中的针灸、心理、饮食方法如何使用亦
未明确。似乎可以认为,现行中医治疗CAG的“共识”“方案”仅仅是从理论上进行的归纳、概述,尚缺乏标
准化的可操作性程序,仍难体现中医治疗大法的主导方向和选择疗法的主次排列;上述选择治法的不稳定
性、药物剂量的不确定性,随证加减的不标准性,在临床实施中易产生“方法和结果”的偏移。
因此,笔者认为,针对CAG 病理进程或病理阶段,凝练中医治疗CAG 的治则方向,优化、精选中医
优势方药,建立新的标准、精细、稳定的中医治疗CAG 方案,将有望得到国内外消化学界认可和接纳乃
至被广泛应用。
4. 缺乏治疗主次代表性方药,临床不规范治疗使其中医方案难以得到推广和普遍应用
众所周知,CAG的发生发展“由浅表性炎至胃黏膜萎缩”是由于多种因素侵袭导致胃黏膜腺体萎缩、减
少的病理损害,其病理变化由浅表性胃炎→胃黏膜萎缩→肠化→不典型增生的发展加重趋势,现代医学的
治疗原则正是针对这一病理因素和某一病理阶段为基础而建立的,尽管疗效不尽如人意,但其治疗理念是
针对某一病理环节较为明确。而中医现行的“治疗方案”,在针对多个中医病机环节、辨证分为6种证型的基
础上,从平行的6种治则而辨证选择治法方药,这一缺少治疗侧重方向和主次判断、而又偏于主观的辨证
施治模式,不可避免会产生证型诊断和选择用药上的偏颇;且又有“随证加减”的非规律性用药变化,其操
作模式的复杂性难和临床治疗时个体经验性、主观臆测性的干扰,导致了不规范治疗现状。观之临床,真
正按中医的“共识意见”进行辨证治疗的真可谓“寥若晨星”, 而大多医者仍凭借自身的“临床经验”“用药特
色”“师承习惯”或“独家观点、见解”等而加用不同药物,其“随证加减、灵活变通”的非标准化方案或许是中
医特色和治疗优势所在,但缺乏规范统一的诊治方法和方剂药物使用的主次标准,得到的结果自然是“百
花争艳”和“墙内开花”的局面而已,难以得到真正意义上的实施和推广应用。
近前,笔者在实施国家“十一五”科技支撑计划“慢性萎缩性胃炎临床治疗方案的优化研究”的过程中,
首先对国内近10年来中医治疗CAG患者8056例的文献进行了归纳整理,得到了CAG最基本的治法为健脾益
气法,占总治法构成比35.45%,其次为疏肝和胃法(22.24%)和益气养阴法(16.68%)[23],此3种治法超
过了CAG中医治法总构成的70%以上。因此,似乎可以认为,中医治疗CAG客观存在着具有代表性的治法
和方药的主次。
如何能使并不太熟悉中医辨证施治原则和内涵的西医人员应用中医的治疗方案,我们认为,凝练具有
中医代表性的主次治法方药、制定规范操作的治疗方案,明确适应症及其应用范围,在“共识方案”获得广
泛认可和具有“共识疗效”的基础上,可能是中医方案获得广泛认可和接受并能推广的重点所在。
5. 解决中医药治疗CAG “困惑”的思路与对策
新近,王永炎院士指出,中医药学学科方向变革的现实需求指出了中医学科发展的朝向,如“不断完
善中医药学疗效的评价方法体系,以获取共识性的循证证据,进而提高中医药学理论的科学性与技术的可
及性”,“建立规范的中医药行业国内外通行标准,不断地提升国际学术影响力”[24]。可见,中医药的发展
和中医成果的推广应用应建立在“共识性的循证证据”和“国内外通行标准”的基础上才能逐渐为国内外所接
受,中医治疗CAG 的优势方法和药物及推广应用亦不例外。但如何解决中医治疗CAG 的“困惑”,笔者认
为,可试从如下几端着手。
1) 凝练中医治疗CAG 治则方向主次和代表性方药,规范用药标准和结构剂量。2) 方案的制定应
建立在“方证结合”“病证结合”的基础上。“方证结合”即中医的方药符合具有代表性的主要证型,“病证结合”
既中医证型的结构符合胃黏膜萎缩的主要病理过程,由传统辨证论治演变发展为辨证与辨病结合。3)临
床研究及疗效判断应建立在“共识性的循证证据”基础上,研究设计应采纳DME 原则(临床科研设计design、
测量measurement、和评价evaluation),临床试验符合GCP 规范要求(药品临床试验管理规范Good Clinical
Practice,GCP),中医临床治疗路径和疗效结果的判断应清晰化、标准化和规范化。
总之,中医治疗CAG 获得了肯定疗效并具有一定的优势,但如何将中医的优势得以推广并逐渐获得
国内外的广泛认可和接受,又如何克服中医药治疗CAG 的“困惑”和“瓶颈”,我们认为,制定CAG 中医治
疗优势方案,规范诊治过程,确定方药选择、使用剂量、适应范围、疗效判断标准,明晰便于广大中西医
消化界掌握的可操作程序,“疗效的共识”及其疗效机制语言的解释符合“国内外通行标准”,如是,则中医
治疗CAG 存在的客观优势才能被消化学界者所接受、认可,中医治疗CAG 方案或成果才能得到广泛的推
广和应用。
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