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[size=24]羌活地黄汤治疗类风湿关节炎的研究[/size]

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沈丕安 陈永强 陈朝蔚 饶武 李玉梅 谢芳孙剑
(上海中医药大学附属市中医医院)
沈丕安1963 年起断续从事中医治疗类风湿关节炎(简称类风关、RA)的临床工作,积累了中医治疗
经验。1980 年起至今,长期从事风湿病免疫病的临床工作。中医治疗类风湿关节炎的临床总结论文最早发
表于1980 年上海中医药杂志和1985 年北京中医药大学学报上。
近几年重读了《黄帝内经》和历代的中医传统理论,提出了七邪致病的观点,卫气留滞而发病的观点,
损伤肾阴的观点,以及采用奇经八脉辨证的观点等,从而进一步提出了类风湿关节炎7+1 的发病机制的
创新观点,在长期临床积累的基础上,制定了经验方羌活地黄汤,很多患者取得了长期缓解,化验指标(ESR、
RF、CRP、抗CCP 抗体等)下降或转阴,以及西药减量或停止使用的疗效。尤其是对于国际上最新提出
的与类风关发病相关的抗CCP 抗体,羌活地黄汤下降抗CCP 滴度的临床疗效进行了临床总结,取得了突
破性的进展。
沈丕安工作室助手陈朝蔚、饶武、李玉梅、谢芳等医师,在陈永强教授的带领下,申报了各级课题,
羌活地黄汤对于抑制类风关滑膜炎与滑膜血管炎,保护骨质等方面进行了实验研究,以期达到阐明羌活地
黄汤治疗类风关的免疫机制与抗滑膜炎机制。
1 类风关的中医病因病机
1.1 对于疾病的认识《内经》提出关节疼痛一类的疾病称为痹、痛痹、风湿痹痛。《金匮要略》提出历
节病的病名,有“诸肢节疼痛”“足肿大,不可屈伸”等症状,这些症状体征的记载与类风湿关节炎的临床表
现是一致的。因而,中医风湿病著作中将历节病与类风湿关节炎相对应。在三百年多前,吴又可在《温疫
论》中提出历节病有传染的观点。这与100多年前西方国家提出RA属于传染病的观点是一致的。现代认识
类风关属于风湿病大类,自身免疫性疾病,没有传染性。这说明东方医学与西方医学在探索历节病与类风
关的病因时所具有的共同特点,曾经都有一个理论假设的过程——属于传染病范围与属于风湿病范围的观
点。
1.2 提出七邪致病的观点
1.2.1 《内经》提出五种外邪引起的观点笔者认为《内经》提出的痹证的病因为风寒湿三气的观点是
正确的,退行性关节炎主要是风寒湿三邪致病。实际上《内经》提出引起痹痛的病因是风寒湿热燥有五邪。
《素问•痹论篇》:“风寒湿三气杂至,合而为痹也。”“痹或痛,或不痛、或不仁,或寒、或热、或燥、或湿。”
1.2.3 风湿相搏风血相搏的观点《金匮要略》提出风湿病是“风湿相搏。”历节病是“风血相搏”的观点。
1.2.4 提出类风关七邪致病的观点对于类风湿关节炎三气致病论是正确的,但是不够的。根据类风湿关
节炎的主要临床表现,疼痛僵硬、肿胀积液、关节损害,笔者提出七邪发病机制,七邪为风寒湿热痰瘀毒。
风寒湿热为外邪,痰瘀为内邪,六邪都可化为毒邪,因而成为七邪。
1.3 卫气留滞的观点
1.3.1 提出卫气实滞引起痹痛的观点《内经》提出卫气慓悍滑疾,有卫外功能,俗称抵抗力。因而容
易使人误解为体内卫气越强越好。可是《内经》的理论并不是这样提出来的。《内经》提出风湿痹病的发
生,并非卫气虚弱,而是卫气稽留、卫气实滞,脉道不通,从而发病致痹。这些观点至今对于免疫病风湿
病的治疗仍有指导意义,类风湿关节炎主要不是虚证,而是实证;治疗不是增强卫气功能,而是祛除外邪,
疏通经脉血脉。《灵枢•口问》:“脉道不通,阴阳相逆,卫气稽留,经脉空虚,血气不次,乃失其常。”《灵
枢•寿夭刚柔》:“卫之生病也,……,寒痹之为病也。留而不去,时痛而皮不仁。”《素问•痹论篇》:“卫者,……
不与风寒湿合,故不为痹。”“所谓痹者,各以其重感于风寒湿之气也。”“其不痛不仁者,病久入深,荣卫
之行涩,经络时疏,故不痛,皮肤不营,故为不仁。”
1.3.2 提出类风湿关节炎不是增强卫气的观点部分类风关病人经常感冒,因此,个别中医认为类风关
是卫气虚弱,表虚气虚。卫气不足者确实常有感冒的情况,但卫气不足是人体虚弱,而不是引起痹痛的原
因。感冒需要祛风解表,这与历节病需要祛风化湿是一致的,都是祛除外邪。那么类风关是否需要补益卫
气呢?不需要。卫气是被外邪化毒所压抑了,当邪毒祛除后,卫气通过食物调养,能自行康复。《灵枢•禁
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服》提出:“审察卫气为百病母,调其虚实。”说明卫气虚弱和卫气过盛都能致病。卫气虚弱则外邪容易侵
入而感冒感染,增强卫气的古方是玉屏风散、补中益气汤,长期服用能益气扶正,防治外感。历节痹痛是
卫气实滞所引起,并不需要增强卫气,因而不适宜使用玉屏风散、补中益气汤来防治。笔者过去曾提出类
风关不宜使用人参、黄芪,现从《内经》中找到了的理论依据。临床观察到长期服用人参或重用黄芪都能
促使RA肿痛病情加重,后又观察到黄芪能促使抗CCP抗体滴度上升。这也证实了《临证指南医案•痹》提
出的“人参及温补之药者”“恐有留邪之患”的观点。但对于老年性退行性关节炎,非自身免疫性疾病与抗体
无关的痹证患者,人参、黄芪当然可以使用。
1.4 提出奇经八脉辨证的观点
1.4.1 提出邪入奇经八脉的观点外邪损伤经脉,是什么经脉?叶天士《临证指南医案•痹》提出损伤奇
经八脉。奇经八脉理论是《内经》经络学说的一个重要组成部分。历节痹证为风湿之邪侵入奇经八脉,奇
经阻滞,八脉空虚。奇经八脉分布于下肢、背脊,胸腹、头面、口腔、眼睛等部位,调节全身十二经气血,
阴面阳面都有分布,但不分布于五脏六腑。八脉中之跷维四脉不入五脏,冲任督带四脉与肝肾有关,与其
它三脏关系不大。类风关损伤四肢关节经脉,既侵害阴经,又侵害阳经;但不侵害胸腹背部的经脉,一般
也不侵害内脏,少数患者晚期才有内脏损害,主要是合并症间质性肺炎,但间质性肺炎患者不在本次总结
范围之内。类风关为一慢性病,损伤关节筋骨,肝肾不足为多;但肝肾经脉仅分布在阴面,不分布在阳面。
因此,采用十二经脉辨证、脏腑辨证都有局限性,不完全符合类风关所侵害四肢关节的病情。笔者提出采
用奇经八脉辨证,更为符合类风关的临床。类风关阴经阳经都有侵犯,既有实邪,又有肝肾不足,有实有
虚,标实本虚。至于合并症间质性肺炎的患者,才需要奇经八脉与十二经脉结合一起辨证。
1.4.2 提出邪入阴分与邪入阳分的观点《内经》有“病在阳者命曰风,病在阴者命曰痹,阴阳俱病命曰
风痹。”(《灵枢•寿夭刚柔》)“邪入于阴则痹”(《素问•宣明五气篇》)“邪入于阴则为血痹”(《灵枢•九针论》)
的记载。奇经八脉既有阴经也有阳经,阴跷阳跷为濡养眼目,司下肢运动。阴维阳维为维络阴阳诸脉。任
脉为阴,督脉为阳,任督一身之阴经阳经。冲脉调节阴阳十二经气血。带脉在腹腰阴阳两面,约束纵行之
经脉。类风关既有伤阳而阳虚畏寒,又有伤阴而阴虚畏热,阴阳俱伤,内外同病,为一个邪实正虚的顽症。
治疗上,既要温阳祛寒,又要益肾清热;阴阳寒热,内外虚实同治,而重在祛除病邪。
1.4.3 对于中药归经,归入奇经八脉问题,这是叶天士的创新。笔者是按照《临证指南医案》上所提
出的“疏通奇经”,“填补八脉”的用药归经,以及自己的临床经验,而作为治疗类风湿关节炎奇经八脉用药
归经之参考。
1.5 提出其本在肾的观点
1.5.1 《内经》提出阴痹病本干肾的观点《素问•至真要大论篇》:“跗肿骨痛阴痹,阴痹者按之不得,……,
病本干肾。”说明跗肿骨痛阴痹之病是风湿之邪干扰了肾。
1.5.2 提出其本在肾的观点类风关七邪为外邪实邪,而其本为虚证,依据《内经》“干肾”的观点,引
起历节病的病邪主要是损肾,肝肾不足,肾气亏损,久则真阴衰弱,精血虚损,筋骨损伤。
1.6 提出类风关7+1的观点
1.6.1 提出7+1,为七邪+肾虚骨损类风湿关节炎的病因病机由风寒湿三气所致是正确的,但并不局
限在三气。热邪也是很重要的致痹因素。瘀血和痰饮是病理性的,加重了病情。风寒,湿热,瘀滞、痰饮
等病邪,均可化毒,风寒湿热瘀痰毒七种病邪聚积一体而致病,严重而顽固,为一慢性病,病程时间长,
常易反复发作。类风关晚期有关节变形,软骨损伤,骨质疏松的改变。根据《内经》提出的“邪入于阴则
痹”“病本干肾”,七种病邪主要侵害人体的阴分,损伤肾阴和骨质。笔者据此提出了类风湿关节炎的中医发
病机制为7+1,即风寒湿热痰瘀毒七邪+肾虚骨损的创新观点。笔者依据治疗类风关的经验积累,又按照
7+1 的发病机制,设计了羌活地黄汤的新方剂。从“7+1”论治类风湿性关节炎的论文,发表于2010 年上
海中医药大学学报上。
1.6.2中药是远期疗效显著中药起效比较缓慢,对于一个终身性疾病而言,必须坚持长期治疗。中药羌
活地黄汤服用时间越长,效果会越来越好。在短期内中药不及西药非甾体类抗炎药(NSAID)与免疫抑制
剂甲胺喋呤(MTX)、来氟米特(Lef.),更不及糖皮质激素类药物,如泼尼松(Pred.)和生物制剂(抗肿
瘤坏死因子)。中药约需1~3个月左右才能开始起效,6个月左右的疗效可与西药(MTX)持平,6~12个
月以后,才能显著有效;也能慢慢的将西药包括NSAID、MTX、Lef.以及将Pred.减量,直至停止使用。不
过在西药减量和停用的过程中,会出现病情反复的情况,只要病人配合,能坚持服用中药,病情会逐渐的
好转减轻,2~3年,甚至更长,可以使大多数病人的临床表现部分缓解或完全缓解。因此,西药是近期疗
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效显著,中药是远期疗效显著。临床上可以优势互补。羌活地黄汤的优势,在于观察多年没有不良反应,
可以长期服用,服用时间越长,效果越好。
2 治疗方法
对于类风湿关节炎的治疗方法,提出应以祛邪为主,包括祛风化湿、清热解毒、温寒化饮、化瘀通络。
并结合养阴益肾。1)提出经验方羌活地黄汤:笔者吸取了古方的精华,采用了治疗外感风寒湿邪之九味羌
活汤,治疗历节病的乌头汤,以及治疗狐惑病的苦参汤等的主要药物,以及经验用药,组成新的方剂,提
名为羌活地黄汤,基本方药物有羌活、生地黄、黄芩、苦参、金雀根、制川乌、白附子、姜黄、白芥子九
味。2)由于生地黄滑肠易泻,部分病人在汤剂中生地剂量减少,或改用生地、熟地等量同用,或加用炮
姜炭、芡实。3)对于膝关节滑囊积液较多的少数病人在汤剂中有加药,为葶苈子、桂枝、莪术,但基本
方不变。4)由于羌活地黄汤太苦,长期服用容易损伤脾胃,因此,常加用中成药藿香正气胶囊、左金丸
等;或者在汤剂中加入陈皮、佛手、白豆蔻、甘草、大枣等,保护脾胃,改善口味,以使病人能够坚持长
期服用中药。
3 临床总结
3.1 陈朝蔚医师按照美国风湿病协会(ARA)2009年制定的新的诊断标准,对于2009至2010年一年多
中的类风湿关节炎90例早期中期病例。羌活地黄汤与甲氨喋呤组(MTX)进行对照,作了临床总结,治疗
24周后羌活地黄汤组与MTX的有效率分别为62.53%(24/41)、67. 5% (28/40),均超过50%。两者比较无统计学
差异(χ2 = 5.56,P>0.05)。试验组不良反应发生率9.75%(4/41),明显低于对照组32.5%(13/40) (P<0.05)。肝
肾功能复查,无一例有损害。结论:沈氏羌活地黄汤治疗类风湿性关节炎的疗效确切。不良反应较甲氨蝶
呤片剂为轻。
3.2 饶武医师于2010年6月起,观察到有一批RA患者服药中药后,抗CCP抗体的滴度有不同程度的下
降,有的下降至正常范围内。羌活地黄汤(SQDKD)与甲氨蝶呤(methotrexate,MTX)进行对照,临床
观察结果提示SQDKD能够明显降低抗CCP抗体,并且在治疗48周后明显优于MTX对照组(P<0.05),因此
可以看出羌活地黄汤在这一方面具有独到的优势。
4 实验研究
4.1 谢芳医师等对羌活地黄汤的疗效机制作了实验研究,对大鼠佐剂性关节炎软骨中基质金属蛋白酶
-1、-13(MMP-1、-13)及基质金属蛋白酶抑制剂-1(TIMP-1)的影响的实验研究。实验结论为羌活地黄
汤可能是通过调控软骨细胞外基质中MMP-1、-13 及TIMP-1 表达变化而维持软骨的动态平衡,从而延缓
了骨骼的破坏。
4.2 陈朝蔚医师作了羌活地黄汤对兔软骨细胞增殖及RANKL mRNA 的影响的研究。羌活地黄汤含药
血清能促进体外培养的软骨细胞增殖,同时能抑制软骨细胞RANKL mRNA 的表达。
4.3 陈朝蔚医师对羌活地黄汤治疗类风关滑膜血管翳的机制,作了进一步的研究,初步发现具有抑制
滑膜血管内皮炎症的作用。
实验研究证实了笔者在近10 多年中治疗的类风湿关节炎病人,长期服用中药后,不但病情减轻缓解,
而且是10 多年没有发生关节变形的机制。
5 临床体会和讨论
5.1 中医将关节疼痛肿胀变形的一类疾病称为痛痹证、风湿痹痛、历节病。笔者依据《内经》与历代
中医提出的观点,对于类风湿关节炎的发病机制进一步提出了七邪致病、卫气留滞、邪入奇经八脉、伤阴
伤阳、以及损伤肾阴,五个方面,因此提出7+1 的创新观点。制定了新的方剂经验方羌活地黄汤,从而
使很多患者取得了长期缓解,疼痛肿胀消除,关节积液吸收,化验指标(ESR、RF、CRP 等)下降或转阴,
以及西药减量或停止使用的疗效。
5.2 近二年多中,在本院检验科的配合下,开展抗环瓜氨酸抗体(抗CCP)的检验,发现羌活地黄汤
临床上具有抑制抗CCP 抗体的效果,许多患者滴度下降,也有少数下降至正常范围内,与MTX 对照,羌
活地黄汤治疗组48 周后明显优于MTX 对照组(P<0.05)。对于抑制抗CCP 抗体,目前西药尚无具有明确
的疗效,本课题的临床研究是个创新,并取得了突破性的进展。
5.3 大多数RA 患者是在西医院风湿病科中已经服用了西药,由于各种因素,有的虽然疼痛减轻或疼
痛缓解,但肿胀积液不消;有的西药减量病情反复;有的抗CCP 抗体长期没有下降;有的西药出现了不良
反应,必须停药;等等。于是前来就诊中医。病人的目的一是希望取得进一步效果,二是希望西药减量或
停止使用,三是解决已经出现的西药不良反应。但由于中药起效缓慢,必须有一个中药与西药同时服用的
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过程,除非必须停用的西药,决不可将西药立即减量或停用,必须在中药取得效果后,慢慢的逐渐减量。
临床上也有少部分类风关患者尚没有使用免疫抑制剂和皮质激素,晚上疼痛时,就临时服用一片NSAID,
待中药起效后,病人就自行停用了。
5.4 回顾在近10 多年中笔者曾治疗王某、梅某、林某、毛某、李某等30 余例已取得缓解疗效的类风
关早中期患者,四肢多关节痛,手指、腕、肘、趾、踝、膝等关节粗肿僵硬,但骨质尚未破坏,没有变形。
经用羌活地黄汤治疗4 星期左右,肿痛开始减轻,其中绝大部分病人在3~6 个月,有的1~2 年左右,全
身关节和双手不痛不肿不僵,无变形,肌肉无萎缩。血沉、RF、CRP、IgG 等指标全部下降至正常。临床
已经完全缓解,但有时还有一些酸痛,间断服用中药,患者已都有5~10 年之久。
沈丕安对于中医治疗类风湿关节炎经过几十年的探索和积累,以及提出的观点,治疗经验,临床总结,
弟子的研究等方面的内容,引起英国著名风湿病专家Mazin Al-Khafaji 的重视,约请沈丕安主编一部关于
风湿免疫病的著作,重点编写RA、SLE、SS 等,由他在英国组织翻译成英文,已于2012 年一月在伦敦
Donica Publishing 出版,书名为:《Shen`sTextbook on the Management of Autoimmune Diseases with Chinese
Medicine》ShenPi`an。Donica Publishing First Published 2012。书中并附有他们提出的要求,提供了某些RA
特异性照片,如钮扣指、爪形手等。
由于多年来对于类风湿关节炎的研究进展,英国的出版信息,引起了上海媒体的重视。沈丕安于近二
年中先后接受了多家媒体的采访。东方早报2 篇,身体周刊记者肖蓓的第一篇题目为“中医的精髓在于两
千多年的临床经验”,介绍沈丕安对于类风湿关节炎和红斑狼疮的传承和创新,刊载于2010 年9 月20 日。
肖蓓的第二篇题目为“沈丕安解密秘方”,解密介绍沈丕安治疗类风湿关节炎和红斑狼疮等疾病的秘方,刊
载于2011 年12 月24 日10~11 版上。新闻晨报2 篇,健康周刊主笔崔颖所写的题目为“和现代科学结合的
中医”;健康周刊记者肖婷所写的题目为“清热化瘀治风湿”。二篇均刊载于2012 年5 月6 日B6 版和B7 版
上,报道介绍沈丕安对于类风湿关节炎的中医学术观点和治疗方法,团队助手的实验研究,以及主编出版
的《实用中医风湿病学》和获奖情况,以及英国出版英文版的《沈氏自身免疫病中医治疗学》的著作和照
片。其他尚有上海中医药报、健康财富等也都有采访报道。
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